Diferencinė diagnozė ir paveldimos angioneurozinės edemos terapijos principai (klinikinio stebėjimo analizė)

Paveldima angioneurozinė edema (HAE) yra lėtinė liga, priklausanti pirminių imunodeficitų grupei, turinti autosominį dominuojantį paveldėjimą ir nepilną įsiskverbimą, susijusi su kokybiniu ar kiekybiniu genetiškai nustatomu

Paveldima angioneurozinė edema (HAE) yra lėtinė liga, priklausanti pirminių imunodeficitų grupei, turinti autosominį dominuojantį paveldėjimą ir neišsamią skvarbą, susijusi su kokybiniu ar kiekybiniu genetiškai nustatytu genų defektu, koduojančiu komplemento komponento C1 (C1) C1 esterazės inhibitoriaus sintezę.inh), kuris pasireiškia pasikartojančia odos ir gleivinių kvėpavimo takų, virškinamojo trakto (GIT) ir urogenitalinių takų edema (O.) [2, 3, 5, 10-14]. Pirmuosius tokius O. paminėjo Hipokratas IV a. Pr. Kr ne.

Pirminis komplemento komponentų trūkumas yra retas, nes pasireiškimui reikalinga autosominių alelių homozigotinė būsena. Išimtis - C1 geno ištrynimasinh su 1 tipu, taškinė mutacija su 2 tipu (11p11.2-q13). Pacientai, sergantys HAE, yra heterozigotai, t. Y. Jie turi vieną normalų ir vieną pakitusį geną, atsakingą už C1 sintezę ir funkcionavimą.inh. Genų mutacijų dažnis yra vidutiniškai 1/100 000 [2, 3, 10, 13]. Nepaisant reto LLW plitimo, kai kurios šalys įsteigė nacionalines draugijas ir registrus, pavyzdžiui, Prancūzijoje aprašyta 300 atvejų [11]..

Šiuo metu yra žinomi 3 skirtingi defektai [2, 3, 5, 10–12], kurie kliniškai nesiskiria:

  • pirmasis - 80-92% atvejų - kiekybinis C1 trūkumasinh kai nustatoma imunologiniais ir fermentiniais metodais - I tipo HAO;
  • antrasis - 15% atvejų - struktūrinis defektas su funkcinio aktyvumo sumažėjimu esant normaliam ar padidėjusiam C1 lygiuiinh - NAO II tipas;
  • trečia - 1-5% atvejų struktūriškai pasikeitė C1inh (su galima ↑ koncentracija 3-4 kartus); susidaro agregatai, turintys kraujo serumo globulinų (arba albumino) arba C1 aktyvumąinh blokuoja autoantikūnai - III tipo HAO. Pagrindinis angioneurozinės edemos mechanizmas HAE yra susijęs su mediatorių - bradikinino, histamino, arachidono rūgšties darinių, citokinų - poveikiu..

HAE diagnozės kriterijai [2, 3, 5, 1–14, 16, 17] (1 lentelė)

  • Teigiama genetinė (šeimos) istorija 70-80% atvejų (3-4 ar net daugiau kartų).
  • Ypatybės O.: blyški, labai tanki, turinti aiškią sveikos odos ribą, apimanti nuo 3-4 cm skersmens iki didelių plotų; be hiperemijos („šaltas O.“), su „įtampos“ jausmu, „audinių plyšimu“. Būdingas skausmingas veido, kamieno, galūnių O., dažnai tos pačios lokalizacijos („cikliškas O.“). Paspaudus O., duobės nelieka.
  • Aiškus ryšys O. oda ir (arba) gleivinės, pilvo skausmas (A.) (lentelė pramoninės traumos); O. atsiradimas po danties ištraukimo, chirurginių operacijų, invazinio pobūdžio diagnostinių manipuliacijų.
  • O. odos ir (arba) gleivinių ir A. atsiradimas intensyvaus fizinio krūvio, aušinimo, psichoemocinės perkrovos metu, infekcinių ligų, menstruacijų (dažnai debiutuojančių paauglystėje), geriamųjų kontraceptikų fone, nėštumo metu.
  • O. lokalizacija: dažnai distalinių galūnių, viršutinių kvėpavimo takų (daugiau nei 20% atvejų) ir virškinamojo trakto (daugiau nei 40% atvejų) regione.
  • O. pokyčių vystymosi sąlygos ir dinamika, ligos eiga: O. susiformuoja per kelias valandas (nuo 1 iki 36 valandų), regresija (savęs ribojimas; po gydymo) - per 10–72 valandas (daugiausia iki 7–14 dienų). Būdingos remisijos nuo 7-10 dienų iki 12 mėnesių, galimi nuolatiniai priepuoliai, taip pat latentinis (subklinikinis) kursas.
  • Anuliarinės eritemos (erithema annulare) išsivystymas daugiau nei 50% atvejų.
  • Dilgėlinė, vietinė hiperemija ir niežėjimas nedažni.
  • Pilvo skausmas kartu su angioneurozine edema arba atskirai su netipine eiga.
  • Kokybinis arba kiekybinis C1 trūkumasinh užpuolimo metu O. ir (arba) A.
  • C4-, C2-, C1-komplemento komponentų sumažėjimas periferiniame kraujyje. Sumažėjus C8, C9, galima sunkesnė eiga.
  • Periferinė eozinofilija, ↑ bendra IgE, teigiami skarifikacijos (arba prik-) alergijos testai su buitiniais, epidermio, žiedadulkių ir maisto alergenais neaptinkami (galbūt retas atopijos ir HAO derinys).
  • Teigiamas ryškus poveikis į veną vartojant išgrynintą C1inh, gimtoji plazma, epsilono aminokaprono rūgštis (E-ACA), danazolas, stanazolis, metiltestosteronas.
  • Antihistamininių vaistų, gliukokortikosteroidų (silpnų arba jų nėra), norepinefrino, antibiotikų, antiparazitinių vaistų, fermentų, vegetacinių apsaugų neveiksmingumas.

Klinikinio vaizdo ypatybės

Pirmieji HAO požymiai gali pasireikšti jau keletą mėnesių, bet dažniau po 1–2 gyvenimo metų. Daugumai pacientų, sergančių HAE, liga prasideda iki 20 metų amžiaus (60%), daug rečiau - vidutinio ir net vyresnio amžiaus [2, 3, 10, 13]. Brendimo laikotarpiu ligos eiga gali pablogėti dėl hormoninių pokyčių. Pacientus pakartotinai stebi įvairūs specialistai ir jie nedelsdami nesikreipia į alergologą-imunologą.

Informacijos apie HAE šeimos istorijoje nebuvimas neatmeta galimybės nustatyti tokią diagnozę [3, 10, 11, 16]. Klinikinėms pacientų apraiškoms būdinga pasikartojanti įvairios lokalizacijos O.: veido oda (lūpos, periorbitinė sritis), kaklas, kamienas, galūnės, viršutinių kvėpavimo takų gleivinės, įskaitant gerklas, virškinimo traktas (paroksizminis pilvo skausmas) ir urogenitaliniai traktai... O. gali išplisti į viršutinius kvėpavimo takus, dalyvaujant stemplei, gerkloms, ir pasireiškia disfagija, disfonija, kvėpavimo takų obstrukcijos simptomais, kai kuriais atvejais primenančiais bronchinę astmą ir progresuojančia iki asfiksijos. Mirtingumas naudojant HAO yra 20–30% [12]. Pacientams, sergantiems O. be dilgėlinės ir niežulio simptomų, reikia skirti ypatingą dėmesį, nes jiems gali būti ANO su C1inh deficito sindromu, kuris yra paveldimas..

Kiekvieno paciento intervalai tarp paūmėjimų yra individualūs: vieniems pacientams O. atsiranda tik po reikšmingos traumos, kitiems paūmėjimai daugelį metų pasireiškia kas 9–14 dienų, nepaisant išorinės įtakos [2, 3]. Dažnai pacientai turi aurą, pasireiškiančią silpnumu, silpnumu, odos marmuravimu, gausiais blyškiais bėrimais, tokiais kaip žiedinė eritema, besitęsiančiais O. metu, be niežulio, deginimo ir ↑ t °. O. gali atsirasti bet kurioje odos ar gleivinės dalyje.

Daugiau nei pusė pacientų išreiškė A. (sukeltą įvairių virškinimo trakto gleivinės dalių O.). Odos simptomai, kaip taisyklė, išlieka arba sustiprėja O. ar A. metu. Dėl atakų A. su HAE išsivystymo dažnai pasireiškia spazmų jausmas bambos srityje, silpnumas, pykinimas, spazminis skausmas epigastriume. Pilvo skausmą dažnai lydi vėmimas ir laisvos išmatos, būdingas pilvo skausmas palpuojant. Kliniškai skausmo sindromas pasireiškia difuziniu pilvo ertmės skausmu, žarnyno diegliais ir galimu plonosios žarnos obstrukcija. Daugeliui pacientų pirminė pasikartojančio plonosios žarnos obstrukcijos genezė stebima kaip forme fruste (sustabdymas vystantis ar latentinei ligos eigai), ir teisingai diagnozuoti leidžia tik komplemento C4 frakcijos koncentracijos tyrimas [7]. Kai kurie pacientai skundžiasi „vidaus organų edemos“ pojūčiais.

Pilvo skausmai yra tokie intensyvūs, kad kartais jie vadinami „pilvo migrena“, o bendrieji skausmo simptomą lydintys reiškiniai (tachikardija, kraujospūdžio svyravimai, galvos svaigimas, galvos skausmas ir kt.) - „vegetacinė audra“. Dėl A. pacientams dažnai atliekama laparotomija; operacijos metu atsiskleidžia ribotos O. žarnos, aseptinio uždegimo požymiai.

Retesniais atvejais, lokalizavus O. ant veido, meninginės membranos gali būti susijusios su meningealinių simptomų pasireiškimu (pakaušio raumenų standumas, sunki cefalalgija, vėmimas ir kartais traukuliai), nugalėjus labirinto sistemoms, išsivysto Menjero sindromas, kurį išreiškia galvos svaigimas, pykinimas, vėmimas. Visi šie simptomai gali pasireikšti tiek vienu metu, tiek atskirai. Esant netipinei eigai O. gali nebūti, taip pat galimas izoliuotas A., būdinga poliartralgija, komplimento C4 frakcijos sumažėjimas. Labai retais atvejais aprašomi: epilepsijos priepuolis, dilgėlinė, odos purpura, Raynaudo fenomenas [11]. Laboratoriškai ištyrus pacientus, sergančius HAE, nustatoma: C1inh paprastai ne daugiau kaip 20-30% normos (arba nebūna net visiškos remisijos metu), C2 ir C4 komponentų koncentracija yra ne didesnė kaip 30-40% normos, C1 ir C3 lygis plazmoje yra dažniausiai normalus. Dėl C1 aktyvumo slopinimo komplementas yra nuolat aktyvuojamas.

Diferencinė diagnozė

Norint nustatyti HAE, būtina atlikti genetinių, edematinių ir pilvo sindromų diferencinę diagnostiką..

  • Paveldima vibracija ANO - nepriklausoma liga.
  • O. Quincke, bet kokios kilmės dilgėlinė. 49% pacientų - dilgėlinės ir O. Quincke derinys, 40% - tik dilgėlinė (įskaitant šeimos paveldimą šaltą dilgėlinę), 11% - izoliuota O. Quincke [10, 17]. Žiediniai eriteminiai bėrimai galimi ne tik sergant HAE, bet ir su autoimunine dilgėline.
  • Aprašyti C1 įgyti trūkumaiinh. Šiuo atveju kalbame apie „pseudo-paveldimą angioneurozinę edemą“ (PNAE). Reikia prisiminti, kad liga, pasireiškianti būdingu HAE klinikiniu sindromu, ne visada yra paveldima. Galimas tiek įgytas, tiek įgimtas ANO, susijęs su C1 trūkumuinh, tai gali būti atsitiktinės mutacijos pasekmė (2, 3 lentelės).

80-aisiais. J. T. Chiu ir kt. aprašė retus įgytos hipokomplementemijos atvejus ir ANO priepuolius, kai sumažėjo C1 kiekisinh plazmoje, kuris pastebimas aktyvinant ir vartojant komplementą sergant infekcinėmis ligomis ir paūmėjus ligoms, kurias sukelia „imuninių kompleksų“ (CIC) cirkuliacija. Žinomas retas atvejis - nuolatinis įgytas C1 trūkumasinh kartu su ↓ C1, C4 ir C2 kiekiu pacientams, sergantiems B ląstelių limfomomis [2, 3, 5, 13, 14; skirtuką. trylika].

Palyginti su įgimta forma, įgijo ANO (TANM) su C1 trūkumuinh, pasitaiko rečiau, o kiti paciento šeimos nariai neturi C1 anomalijųinh. Šis nuo komplemento priklausantis TANM yra susijęs su C1 metabolizmo pagreitėjimuinh 2–3 kartus.

Išskyrus ↓ lygį С4 ir С1inh pacientams, sergantiems įgyta ligos forma, būdingi ↓ C1 ir C1q, kurie padeda atlikti diferencinę diagnostiką. TANM nuo NAO galima atskirti tuo, kad nėra sveikų giminaičių komplemento sistemos trūkumų ir ↓ C1 komponento, kuris paprastai yra paveldimas, kiekis yra normalus (1 lentelė)..

  • K. E. Binkley ir A. Davisas 2000 m. Pastebėjo nuo estrogenų priklausomos HAO formos atvejus, kurie pastebimi moterims. Kliniškai jis nesiskiria nuo genetiškai nustatyto C1 trūkumoinh (1 lentelė). Šios formos bruožas yra ANO išsivystymas nėštumo metu (po 2-3 savaičių) arba po 1-2 savaičių vartojant egzogeninius estrogenus (kontraceptikus, pakaitinę hormonų terapiją). Daroma prielaida, kad ligos paveldėjimo būdas yra autosominis, o patogenezė dar nėra pakankamai ištirta; absoliutus arba santykinis deficitas C1inh pacientų iki šiol nerasta.
  • Pacientai su O. turėtų atlikti išsamų klinikinį tyrimą, nes edematozinis sindromas pasireiškia ne tik esant NAO, PANO, bet ir dėl lėtinių inkstų, širdies ir kraujagyslių sistemos, endokrininių organų ligų ir kitų patologijų..
  • Diferencinė diagnozė atliekama su retu idiopatiniu sindromu Rossolimo-Melkersson-Rosenthal (EG Melkersson, 1928; C. Rosenthal, 1931), kuriam būdingos šios savybės: 1) pasikartojantis nuolatinis veido nervo paralyžius arba neuritas (VII) (Bell, 1836) su kintama pažeidimo puse. ; 2) pasikartojanti veido O., ypač viršutinio voko ir lūpų srityje; 3) makroglosija / makroglositas, makrocheilija; 4) 30-60% atvejų - liežuvio paviršiaus sulankstymas (lingua plicata). Dauguma autorių mano, kad 2 iš 4 aukščiau išvardytų požymių buvimas leidžia diagnozuoti šį sindromą, o veidas O. visada yra. O. lūpos ir veido nervo uždegimas dažniau derinamos. Simptomai atsiranda staiga, po kelių dažnai pasikartojančių, paprastai atsiranda ilgalaikė remisija. Tuo pačiu metu dryžuotas liežuvis dažnai pastebimas praktiškai sveikiems žmonėms. Lūpa tampa didelė, tešlos (rečiau tankiai elastinga) konsistencija, raudona kraštinė tarsi pasisuka. Dėl neurito - veido raumenų parezė, nasolabialinių raukšlių asimetrija. Recidyvų laikotarpiu apibūdinamas periodinis rijimo sutrikimas („ryklės skausmo krizės“), ašarojimas, paroksizminė cefalgija, pirštų parestezija. Rossolimo-Melkersson-Rosenthal sindromas gali būti derinamas su reumatine karštine. Pacientams atliekant burnos gleivinės biopsiją, nustatomos nepaliaujamos granulomos. Galimos gretutinės apraiškos, tokios kaip retrobulbarinis neuritas, ragenos drumstumas, sausas keratokonjunktyvitas.
  • Diferencinė diagnozė taip pat atliekama su Miescher granulomatoziniu cheilitu (G. Miescher, 1945), kuriam būdinga makrocheilija - nuolatinė uždegiminė lūpų edema (dažniausiai apatinė), trunkanti mėnesius ir metus. Manoma, kad Mischerio cheilitas yra viena iš Melkersson-Rosenthal sindromo apraiškų. 1898 m. Meige aprašė ribotą neuždegiminę limfostazę ant veido, pasikartojančią ir pasikartojančią audinių storėjimą. To priežastis histologiškai yra reikšmingas limfinių plyšių padidėjimas ir jungiamojo audinio išsivystymas riebalinio veido audinio srityje. Skirtingai nuo Melkerssono-Rosenthalio sindromo, odonto-, rhin-, faringogeniniai ir kiti lėtinės infekcijos židiniai neaptinkami, taip pat nėra piodermos reiškinių ir kitų infekcinių ligų. Po kiekvieno atkryčio išsivysto tankus įvairių veido dalių O..

Edematozinio sindromo etiopatogenetinė struktūra yra labai įvairi ir turi polimorfinę genezę: taip pat pažymėta hipoonkotinė, membranogeninė, endokrininė, veninė, limfogeninė O., vaistinė ir idiopatinė O. [7, 10, su papildymais].

Dažnos ir retos A. priežastys gali būti susijusios su virškinamojo trakto, kepenų, tulžies sistemos ir kasos, kvėpavimo sistemos, širdies ir kraujagyslių sistemos, nervų sistemos, raumenų ir kaulų sistemos, šlapimo sistemos, lytinių organų, endokrininės ir metabolinės kilmės patologijomis, su hematologinėmis ligomis. ir imunodeficito būsenos, taip pat sergant įprastomis infekcinėmis ir parazitinėmis ligomis [12, 14, 16, 18, su priedais].

Toliau aprašytas klinikinis paciento atvejis, kai diagnozuota periodinė liga (PD), privertė prisiminti šią ligą.

PB arba šeimyninis Viduržemio jūros karščiavimas (gerybinis (šeiminis) paroksizminis peritonitas, pasikartojantis poliserozitas; protarpinis šešių dienų karščiavimas, klaidingas „ūmus pilvas“, Janeway-Mosenthalio sindromas, Reimano liga, Segal-Cotten-Mamu sindromas). Dar neseniai PB buvo laikoma reta genetiškai nulemta patologija su autosominiu recesyviniu (autosominiu dominantiniu) paveldėjimo būdu ir visišku genų įsiskverbimu [1, 4, 6, 8, 9, 15, 18 su papildymais]..

Ši liga prasideda dažniau vaikystėje ir pasireiškia žmonėms iš Rytų Viduržemio jūros etninių grupių (pirmojo PB priepuolio debiutas dažniausiai pastebimas iki 30 metų amžiaus ir 1,5-2 kartus dažniau vyrams, turintiems asteninę konstituciją) - armėnai, žydai (dažniau - sefardiniai), Arabai, turkai, rečiau tarp kitų tautybių žmonių. Vidutinis amžius, kai debiutuoja pirmieji ligos požymiai, yra 9 metai, o svyravimai svyruoja nuo 2 mėnesių iki 60 metų. Vidutinė ligos trukmė yra 16,8 metų. Kiekvienais metais pastebima tendencija, kad padaugės ir išplis PB paplitimo geografija, ir ne tik tarp Viduržemio jūros baseino tautų atstovų, bet ir tarp vietinių gyventojų: tarp japonų, rusų, bulgarų, italų. Armėnija laikoma endeminiu regionu [4, 5, su papildymais]. Šeimyninių PB atvejų dažnis smarkiai svyruoja nuo 6,8 iki 60%. Pasak A. A. Ayvazyano (n = 1036) [1], šeimos formų dažnis yra 27,5%. Ligos perdavimo iš motinos dukrai tikimybė - 2,2 proc., O iš tėvo sūnui - 28 proc..

Paroksizmus išprovokuojantys veiksniai paprastai yra: emocinis perkrovimas, pervargimas, aušinimas, gretutinės ligos, įvairūs maisto produktai, chirurgija, klimato kaita, pepsinės opos ligos paūmėjimas ir kt. PB būdingas paūmėjimas prasidėjus mėnesinėms, ligos remisija nėštumo metu ir po vartojimo. pacientų, sergančių progesteronu (4 lentelė). Prodrominiai simptomai (81 proc.) PB yra šie: silpnumas, negalavimas, žiovulys, vidinio nerimo jausmas, sumažėjęs apetitas, dirglumas, kūno skausmai, odos ar dilgėlinės blyškumas, akrocianozė, parestezija, deginimo pojūtis pilve, polidipsija, peršalimas, galūnių peršalimas, šaltkrėtis. ir kūno temperatūros padidėjimas, kuris paprastai pastebimas likus 1-2 valandoms iki pagrindinio sindromo išsivystymo [4]. Pagrindinės klinikinės apraiškos yra: 1) pilvo, 2) krūtinės, 3) sąnarinės, 4) karštinės ir 5) mišrios PB formos. Būdingi stereotipiniai periodiški aukštos temperatūros paroksizmai iki 38–40 ° C 100%, A. 81,7–98% ir (arba) torakalgija (pleuritas ir perikarditas) 33–66%, artralgija ir (arba) artritas 50–77%, erysipelos (eritema) 46%, limfadenopatija 1-6% atvejų. PB patognomoniniai simptomai (4 lentelė) paprastai trunka nuo kelių valandų iki 3 dienų, savaime išnyksta. Aseptinio peritonito klinikinio vaizdo pagrindas yra virškinimo trakto parezė. Priepuolio įkarštyje intensyvų A. lydi pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas ir uždelstas dujų išsiskyrimas. Objektyviame tyrime pažymima: veido paraudimas, tachikardija, pilvo pūtimas, įtampa, padidėjęs žarnyno triukšmas ir pilvo skausmas, pilvaplėvės dirginimo simptomai, o pilvas nedalyvauja kvėpavimo akte. Dažnai hepatomegalija, rečiau - splenomegalija.

Atliekant laboratorinį tyrimą, šiuo laikotarpiu nustatomi periferinio kraujo ūminės fazės uždegiminiai pokyčiai. Laparoskopija laikoma pagrindiniu diagnostiniu tyrimu, ypač diagnozuojant pirmąjį A. priepuolį PB [1, 4]. Tulžies pūslė, kaip taisyklė, yra šiek tiek padidėjusi, nejudanti ir yra švelniose sąaugose su aplinkiniais audiniais ar organais, daugiausia su omentum. Seroziniame skystyje, paimtame iš pilvo ertmės, visiems pacientams leukocitų ir limfocitų yra įvairiais kiekiais. Priepuolio pabaiga lydi gausus prakaitavimas kūno temperatūros sumažėjimo, dujų išsiskyrimo pradžios ir A. sumažėjimo fone. Kai kuriems pacientams A. derinamas su veriančio ar spaudžiančio pobūdžio torakalgija, todėl sunku kvėpuoti ir sąnarių reiškiniais. Su ryškiu A. dažnai atliekamos pakartotinės laparotomijos, „nereikalingos operacijos“ - apendektomija, cholecistektomija, splenektomija, išvaržos atstatymas, nefrektomija, histerovariektomija. Tokiems pacientams apibūdinamas „geografinio pilvo“ reiškinys, kuriam būdinga daugybė pooperacinių randų [1, 4, 6, 8, 9].

Šie simptomai pasireiškia kelių savaičių ar mėnesių intervalais ir dažniausiai pasireiškia per 1-3 dienas. Paroksizmai kartojasi nuo 1-2 savaičių iki 1 metų; gali būti spontaniškos remisijos. Status periodicus pastebimas retai, kai atakos kartojamos praktiškai be šviesos tarpų; labai retai galimi ir abortiniai išpuoliai. Yra periodinės purpuros, opinių veido odos pažeidimų, neutropenijos, meningito, psichozės, epileptiforminių priepuolių išsivystymo stebėjimai [4, 6, 9]. Bendrauti su PB; antrinė AA amiloidozė išsivysto, kai kuriais duomenimis, 25 proc., pagal kitus - 41,3 proc. atvejų, ypač HLA A28, B5 nešiotojams. Inkstų pažeidimas dažnai lemia prognozę (pacientų, sergančių uremija iki 40 metų, mirties priežastis) ir yra laikomas nuolatiniu ir ryškiausiu PB simptomu, sergančiu karščiavimu, pilvo ir pleuros sindromais. Yra žinomi 2 PB fenotipai: pirmuoju (dažniau) - amiloidozė pridedama prie jau esamo PB paveikslėlio; antroje (rečiau) - amiloidozė yra pirmasis ligos požymis. Be to, yra PB be amiloidozės atvejų ir atvejų, kai amiloidozė yra vienintelis ligos pasireiškimas [8].

Aprašytas klinikinis atvejis domina įvairių specialybių gydytojus, norint atlikti diferencinę HAE ir LB diagnostiką (4 lentelė).

Pirmą kartą paroksizminis pilvo skausmas (pilvo skausmas) atsirado 7 metų amžiaus. Ilgiau nei 12 valandų trunkantis A. buvo kartojamas kas 7–12 dienų kartu su vėmimu, laisvomis išmatomis, o jokio ryšio su specifiniais priepuolius išprovokuojančiais veiksniais nebuvo. Pakartotinis įvairių specialistų tyrimas, patologija nebuvo nustatyta, savaitės priepuoliai tęsėsi. Būdama 13 metų, kito pilvo skausmo priepuolio fone, ji buvo paguldyta į chirurgijos skyrių įtariant cholecistitą, laparotomijos metu tulžies pūslės pokyčių nenustatyta, atlikta apendektomija. Serozinio skysčio pasėlis ant floros patvirtino aseptinį uždegimą. Nuo 15 metų menstruacijų fone pastebimas pasikartojančių savaiminių įvairių odos ir gleivinių lokalizacijos O. atsiradimas, savaime išnyksta po 12-16 valandų, atsirandantis kas savaitę. O. ant odos ir gleivinių atsirado tokiu pat dažnumu kaip ir A. priepuoliai, kuriuos kartais išprovokavo trauma, psichoemocinis stresas, dantų manipuliacijos (dantų ištraukimas). 1974 metais pirmą kartą O. gerklės su uždusimu. Antihistamininių ir gliukokortikosteroidų vartojimas be teigiamo poveikio. Remiantis paciento žodžiais ir pagal medicininę dokumentaciją, febrilinės reakcijos, trumpalaikis kūno temperatūros padidėjimas prieš A. priepuolius, jų metu ir po jų niekada nebuvo pastebėtas (išskyrus retus ARVI atvejus, kai t iki 37,5 ° C). Pacientą pakartotinai apžiūrėjo alergologas, nebuvo gauta duomenų, rodančių, kad yra alerginė patologija, proteinurija nebuvo pastebėta. Nėštumo metu buvo laikina proteinurija iki 0,03 g / l per parą, vidutiniškai padidėjo kraujospūdis iki 150 ir 90 mm Hg. Str., A. atakos tęsėsi. Gimdymas vyko be O. vystymosi. Tačiau po gimdymo O. po 10–14 dienų toliau rodėsi tuo pačiu dažniu. Po gimdymo pakartotinai atliekant šlapimo tyrimą proteinurija nebuvo nustatyta. Prasidėjus menopauzei, pilvo skausmai pradėjo varginti rečiau (1-2 kartus per mėnesį), O. gerklės 1-2 kartus per metus, paskutinį kartą 2001 m. Vasario mėn..

Nuo 2001 m. Kovo mėn. Ji buvo stebima terapijos, nefrologijos ir profesinių ligų klinikoje E. M. Tareeva MMA juos. I.M. Sečenovas. Buvo atliktas bendras klinikinis tyrimas, dantenų ir tiesiosios žarnos biopsija. Amiloidozė nebuvo patikrinta. Atmetimo metodu, atsižvelgiant į anamnezę, tautybę, būdingus klinikinius pasireiškimus, nenustatytą ūminę chirurginę patologiją pasikartojantiems A. paroksizmams, buvo nustatyta diagnozė: „periodinė liga su pilvo skausmu, angioedema“. Kolchicino terapija buvo paskirta 1,0 mg per parą metus, tada dėl nepakankamo terapijos poveikio kolchicinas buvo skiriamas 1,5 mg per parą 6 mėnesius, teigiamas terapijos poveikis nebuvo, A. ir O. priepuoliai tęsėsi tas pats dažnis. 2002 m. Spalio mėn. Pacientas kreipėsi į Nacionalinės mokslų akademijos (Jerevanas) Medicinos genetikos centrą. M694V mutacija nustatyta heterozigotinėje būsenoje (MEFV genas). PB diagnozė nebuvo patvirtinta. Komplemento sistema nebuvo specialiai ištirta. Pagal klinikos medicininius dokumentus. E. M. Tareeva, kalbant apie kraujospūdžio skaičių 2001 m., Buvo rekomenduojama vartoti enap, tačiau, pasak pacientės, ji nevartojo vaisto.

Priėmimo metu būklė yra gana patenkinama, t - 36,8 ° C. Konstitucija yra hipersteninė (kūno svoris - 84 kg, aukštis - 164 cm, KMI - 31,23). Oda yra šviesiai rausva, šiek tiek padidėjusi sausumo ir normalaus elastingumo, niežulys ir O. Nr. Periferiniai limfmazgiai nėra padidėję. Sąnarių judesiai išsaugomi visiškai, krepitas, skausmas nepastebimas, raumenys ir griaučiai yra normalūs. NPV 18 / min., Vezikulinis kvėpavimas, švokštimas nėra. Širdies garsai yra aiškūs, kai širdies ritmas = 84 / min., Ritmas teisingas; pučiant viršūnėje sistolinį murmėjimą. Pragaras 145 ir 90 mm Hg. Art. Tiriant O. nėra burnos gleivinės. Pilvas yra padidėjęs, simetriškas, minkštas, nespalvotas su paviršiniu apčiuopa. Giliai apytiksliai metodiškai slystant palpacijai, pasak Obrazcovo-Straškesko-Vasilenkos, pilvaplėvės dirginimo simptomų nenustatyta. Silpnai teigiami simptomai: Ortneris ir Georgievsky-Mussey dešinėje. Kepenys ir blužnis nėra padidėję. Išmatos ir šlapinimasis yra reguliarus, laisvas, neskausmingas, neigiamas „bakstelėjimo“ simptomas iš abiejų pusių. Tiriant kasą: diskomfortas palpuojant Šofardo zoną ir Desjardins kasos tašką. Skydliaukė yra minkštos elastingos konsistencijos, nepadidėjusi.

Skatologinis tyrimas atskleidė kasos fermentinio nepakankamumo požymius. Atliekant kraujo biocheminę analizę: geležies koncentracijos serume sumažėjimas iki apatinės normos ribos naudojant TIBC - 46,2, likę pagrindiniai rodikliai yra normos ribose. Vidutinio pilvo skausmo priepuolio metu: ALT 18,2 V / L, AST 21,0 U / L, ALP 65 U / L, a-amilazė 39 U / L, šlapimo diastazė 110 U / L. Nustatytas g-globulinų sumažėjimas iki 7,0 g / l (normalus 8,3–16,8 g / l). Koagulograma (ne priepuolyje): hiperkoaguliacijos požymiai. Su ultragarsu: difuziniai kepenų ir kasos pokyčiai pagal lipomatozės tipą; kitaip be patologijos. EKG: sinusinis ritmas, koreguojamas širdies ritmu 68 / min. Pusiau horizontali EOS padėtis. I laipsnio AV laidumo sulėtėjimas. Difuzinio pobūdžio miokardo pokyčiai. Imunogramoje: CD 8 + abs. - 386 (apatinė normos riba), CD4 + / CD8 + - 2,52 (N 1,0-2,5), CD 19+ - 3% (N 5-19), CD 19 + abs. - 61 (N 100–500), CEC (įprasti vienetai): PEG 3–32 (N 14–35), PEG 4–96 (N 50–90), santykis 3–4–3, 0 (N 2,5-3,5), Ig A, M, G, viso E rodikliai yra normalūs. Odos alergijos testų skarifikavimas: bandymo kontrolė - "-", histaminas - "++". Nėra nustatytas jautrumas buitiniams, epidermio ir žiedadulkių alergenams. Studijuojant komplemento sistemą Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos Imunologijos institute: C2 - 2 (4-6), C4 - 2 (5-7), СН50 - 3 (4-6), С1inh - 30 vienetų (5 kartus mažesnė už minimalią normalią vertę)... Rodikliai sumažinami. C2 - 2 (4-7), C4 - 6 (7-10), C5 - 5 (5-8), CH50-5 (4-7). Išvada: C2, C4 - žemiau normos, C5 - apatinė normos riba. Labai mažas komplemento aktyvumas. Ūminės fazės būsena. Tyrimo metu taip pat buvo gautas abejotinas antikūnų prieš lamblia antigenus kiekis. Atliekant koproocistoskopiją (FC valstybinė sanitarinė ir epidemiologinė priežiūra) - Lamblia zarnas cistos. Gerklėje: Str. salivarius Vidutinis augimas Candida albicans Gausus augimas.

Atsižvelgiant į ligos anamnezės duomenis, A. klinikinio vaizdo pobūdį, ANO atsiradimą be dilgėlinės, ligos eigą nuo vaikystės, proteinurijos, karščiavimo ir amiloidozės nebuvimą, antihistamininių ir gliukokortikosteroidinių vaistų neveiksmingumą, neigiamą kolchicino terapijos poveikį ir ryškų teigiamą poveikį skiriant E-ACC aštrių ѓ komplemento trupmenų fonas - C4, C2, C1inh buvo nustatyta tokia diagnozė: paveldima angioneurozinė edema su kiekybiniu C1 inhibitoriaus trūkumu, paroksizminės pilvo ertmės, vaisto remisijos stadija iškraunant. Lėtinis gastroduodenitas, be paūmėjimo. Lėtinis cholecistitas, be paūmėjimo. Tulžies takų diskinezija. Riebi hepatozė. Lėtinis pankreatitas. Lėtinis kolitas. Žarnyno giardiazė. Arterinė hipertenzija II laipsnis. Lėtinis venų nepakankamumas 0-I stadija. Nutukimas II laipsnis. Juosmens stuburo dalies osteochondrozė su radikuliniu sindromu, be paūmėjimo. Vegetatyvinė-kraujagyslinė distonija su smegenų vazopatijos simptomais. Tinklainės angiodistonija. Pacientui buvo išduotas pasas, patvirtinantis HAE diagnozę. Buvo paskirta antiprotozozinė terapija (makmiroras, tinidazolas), skalavimas antiseptikais, fermentinė terapija (mezim-forte) ir antihipertenzinė terapija arifonu. Būdama ligoninėje, pacientė pastebėjo skausmo priepuolį dešiniajame hipochondriume, diskomforto jausmą krūtinėje, atliktas tyrimas, duomenys, rodantys ūminį pankreatitą, cholecistitą ultragarsu, nebuvo gauti, priepuolis buvo sustabdytas vartojant analgetikus, į veną vartojant E-ACC... Pradėta pagrindinė danoval terapija, vartojant 600 mg paros dozę. Ateityje paciento būklė stabilizavosi, sveikatos būklė pagerėjo. O. gleivinės ir oda nėra. Kvėpavimas ir hemodinamika yra normalu. Buvo rekomenduojama tęsti danoval 600 mg per parą ir užbaigti nustatytų pažeidimų ištaisymą, taip pat ištirti visus artimuosius. Pacientas gydėsi Danoval daugiau nei 12 mėnesių, vartodamas 600 mg per parą dozę, vėliau - po 3 mėnesių po 200 mg per parą. O. oda ir gleivinės nepastebimos.

Pacientų, sergančių HAE, gydymo ir gydymo rekomendacijos [2–3, 10–12, 14]

Pacientams, sergantiems HAE, reikia ne tik diferencijuoto individualaus požiūrio, bet ir vaistų skyrimo, atsižvelgiant į galimą riziką, gyvenimo kokybės pokyčius. Tokios prielaidos yra dėl to, kad liga dažnai pasireiškia brendimo metu, kai pacientams, sergantiems HAE, yra ne tik endokrininių, bet ir psichologinių problemų..

Jei HAO debiutuoja mergaitėms brendimo metu arba moterims nėštumo ir žindymo laikotarpiu, rekomenduojama pradėti gydymą įvedant vietinę plazmą.

  • Privalomas danazolio (danovalio) vartojimas nuolat, dėl sveikatos priežasčių, kasdien pagal schemą: 200 mg 3 kartus per dieną (600 mg) 10–14 dienų, po to 200 mg per dieną (1 skirtukas. 2 kartus per dieną) 1 mėnuo, 100 mg / d. 6 mėn., Dozę keisti galima prižiūrint alergologui. Arba vartojant metiltestosteroną, kurio pradinė dozė yra 0,01 g (0,005 g 2 kartus per dieną, po liežuviu; didžiausia paros dozė yra ne didesnė kaip 0,025 g) per parą. Kraujo komplemento kontrolė koreguojant danazolio dozę.
  • NAO paūmėjimo metu, esant gyvybiškai svarbių organų edemai: šviežiai užšaldyta (arba šviežia) gimtoji plazma iš karto į veną ne mažiau kaip 250–300 ml, lašinama (plazmą galima laikyti ne ilgiau kaip 2 mėnesius -30 ° C temperatūroje) arba 5% tirpalą. E-ACC lašinamas į veną 100-200 ml, tada lašinamas po 100 ml į veną kas 4 valandas arba 4 g E-ACC viduje, kol paūmėjimas visiškai sustos (4-5 kartus per dieną). Ūminio O. malšinimui E-ACC vartojimas yra mažiau efektyvus nei natūrali plazma.
  • Vietoj E-ACC galite vartoti traneksamo rūgštį 1–1,5 g per burną 2–3 kartus per dieną.
  • Išgrynintas C1 koncentratas naudojamas ūminiams priepuoliams gydytiinh 3000 - 6000 DALYS 1-2 ampulės. Rekomenduojama naudoti išgrynintą C1inh mažiausiai 3 kartus per metus. Deja, C1inh brangus ir neregistruotas Rusijos Federacijoje, todėl jo negalima rekomenduoti plačiai naudoti mūsų šalyje.
  • Veido ir kaklo srityje O. rodomas lašinamas į veną šviežios sušaldytos natūralios plazmos 250-300 ml, E-ACC 5% 200-300 ml, lasix 40-80 mg, dexon 8-12 mg iv.
  • Su gerklų edema, įkvėpus 0,1% adrenalino tirpalo, 5% efedrino tirpalo, B-adrenostimuliatorių, hospitalizuojant ENT skyriuje.
  • Išsivysčius pilvo sindromui - chirurgo priežiūra. Esant stipriam skausmui, vėmimui, viduriavimui, būtina nuolat vartoti chirurgo prižiūrint analgetikus ir antispazminius vaistus (baralginas, platifilinas, no-shpa ir kt.), Nes jau seniai esanti žarnyno sienelė gali sukelti nekrozę ir reikalauti chirurginio gydymo.
  • Pacientams, kuriems yra santykinių kontraindikacijų vartoti danazolį ir metiltestosteroną, kas 10–14 dienų kontroliuojant kraujo krešėjimo sistemą E-ACC gaunama 4–12 g per parą..
  • Prieš skubią operaciją nurodoma lašinti į veną 250–300 ml šviežios šaldytos natūralios plazmos, 200–300 ml 5% E-ACC, 8–12 mg deksazono (90–120 mg prednizono)..
  • Prieš planuojamą operaciją: E-ACC 4 g 4 kartus per dieną 2 dienas prieš ir 2 dienas po operacijos; jei neįmanoma gerti E-ACC per burną, prieš operaciją į veną suleiskite 200,0 ml 5% tirpalo ir po 4-5 kartus po 100,0 ml pirmosiomis dienomis po operacijos; prieš operaciją suleiskite 250–300 ml šviežios sušaldytos natūralios plazmos.
  • Venkite buvimo ir darbo drėgnose, dulkėtose patalpose, psichoemocinio streso. Draudžiama intensyvaus fizinio krūvio, mechaninio poveikio odai ir gleivinėms. Laiku sanitariniai lėtinės infekcijos židiniai. Gydymas antibiotikais atliekamas griežtai atsižvelgiant į indikacijas ir gydytojo nurodymus, nustatant mikrofloros jautrumą, jei reikia, naudojant priešgrybelinius preparatus.
  • Neįtraukite vaistų nuo penicilino ir jų darinių, B blokatorių, fitopreparatų, AKF inhibitorių.
  • Dinamiškas alergologo-imunologo, kitų specialistų stebėjimas pagal indikacijas.
  • Pacientams, sergantiems HAE, dažnai reikia psichologinės ir socialinės reabilitacijos.

Daugeliui brandaus amžiaus pacientų būdingas ilgalaikis ir nesėkmingas įvairių specialybių gydytojų - terapeutų, gastroenterologų, ginekologų, chirurgų, karinių priėmimo įstaigų priėmimo kabinetų gydytojų gydymas ir kt. pilvo ertmės, ūminis apendicitas, ūminis cholecistitas, celiakijos kamieno stenozė, tonzilitas, reumatologinė liga, smegenų kraujavimas, migrena, epilepsija ir kt.) ir paskirti netinkamą šios ligos terapiją, dėl kurios tokių pacientų mirtingumas yra didelis. Apie 25% pacientų nuo O. gerklų miršta sulaukę 30 metų. Daugelis pacientų pakartotinai patiria laparotomijas ir tracheotomijas dėl nesustojančio O. [2, 3, 10, 13].

Šis klinikinis atvejis aiškiai parodo HAE ir LB pilvo sindromo diferencinės diagnostikos sudėtingumą, kuris atsispindi 4 lentelėje. Tai ypač svarbu praktikuojantiems chirurgams, terapeutams, skubios pagalbos gydytojams, otorinolaringologams ir alergologams. Iš gydytojų reikalaujama ne tik surinkti ligos anamnezę ir įvaldyti objektyvių tyrimų metodus, bet ir žinoti visceralinio odos sindromo klinikinį vaizdą - PB ir netipines HAE apraiškas, kurios tapo aktualia šiuolaikinės klinikinės alergologijos ir imunologijos problema..

Dėl literatūros klausimų prašome kreiptis į redakciją.

G. Kh.Vikulovas
Medicinos mokslų daktarė E. S. Fedenko
T.V.Latysheva, medicinos mokslų daktarė, Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos valstybinio mokslinio centro imunologijos instituto profesorė, Maskva

Paveldimos edemos priepuoliui priežasties nereikia

Rusijoje šia reta ir pavojinga liga serga daugiau nei 300 žmonių

Apie autorę: Tatjana Vasilievna Latysheva - profesorė, Imunologijos instituto klinikos Imunologijos ir intensyviosios terapijos katedros vedėja.

Pagrindinė angioedemos gydymo problema yra teisinga ir savalaikė diagnozė. „RIA Novosti“ nuotr

Per didelis skysčių kaupimasis organuose, tarpląstelinėse kūno audinių erdvėse vadinamas edema. Edema atsiranda dėl įvairių priežasčių ir gali būti rimta. Reti genetinė liga - paveldima angioneurozinė edema - išsivysto dėl kokybinio ar kiekybinio baltymo - C1 inhibitoriaus trūkumo..

Dėl išsiplėtusių ir padidėjusių kraujagyslių pralaidumo įvairiose kūno vietose atsiranda patinimas. Paprastai jie trunka nuo 24 iki 72 valandų. Viskas gali pradėti procesą: patirtis, stresas, sumušimai ir sužalojimai, apsinuodijimas maistu, uždegimas ir peršalimas. Kiekvienas pacientas turi individualias priežastis. Net nedidelis fizinis krūvis, ilgalaikis darbas prie kompiuterio ar kita veikla, kuri vargina sąnarius ir raumenis, gali išprovokuoti priepuolį.

Pacientai jaučia dilgčiojimą ar kietumą tose kūno vietose, kur netrukus pasirodys patinimas. Kai kuriems žmonėms edema lydi raudoną bėrimą, kuris gali pasirodyti prieš edemą ir būti jos pranašu. Pavojingiausia yra gerklų edema. Jam būdingas sunkumas ryjant ir pasikeitęs balso tonas. Tokiais atvejais turėtumėte nedelsdami kreiptis į gydytoją, nes toks patinimas per kelias minutes gali sukelti uždusimą..

Paprastai liga pradeda reikštis ankstyvoje vaikystėje ar paauglystėje. Puolimai vyksta skirtingais intervalais - nuo kelių kartų per metus iki kelių kartų per mėnesį. Jų beveik neįmanoma nuspėti. Angioneurozinės edemos mirtingumas yra 20-30%, o jei nėra teisingos diagnozės, mirties tikimybė padidėja 9 kartus.

Rusijoje tokių pacientų registras atsirado palyginti neseniai - 2017 m., O šiandien jame yra daugiau nei 300 žmonių. Ekspertai mano, kad dėl šios ligos diagnozavimo sudėtingumo šalyje gali būti tris kartus daugiau pacientų, sergančių paveldima angioneurozine edema. Dėl tos pačios priežasties vidutinis amžius, kai diagnozuojamas pacientas, Rusijoje yra 27 metai. Kadangi tai yra genetinis sutrikimas, diagnozuojant reikia nepamiršti, kad jis gali būti pastebėtas vienam iš šeimos narių.

Pirminės sveikatos priežiūros gydytojai ne visada gali nustatyti paveldimą angioneurozinę edemą. Pagrindinius jo požymius lengva supainioti, pavyzdžiui, su tokiomis ligomis kaip dilgėlinė ar Quincke edema..

Profesionaliems imunologams-alergologams dažnai tenka bendrauti su pacientais, kurių liga negalėjo būti nustatyta daugelį metų. Įvairūs specialistai pacientams diagnozavo alergijas, astmą, reumatologines ligas, ūmų vidaus organų uždegimą. Todėl jie buvo gydomi neefektyviai, ypač antihistamininiais vaistais, kurie neatleido palengvėjimo ir nemažino edemos atvejų. Neretai pacientams, kuriems yra ūminis pilvo skausmas, atliekamos nepateisinamos chirurginės intervencijos, dėl kurių dėl daugybės randų medicinos aplinkoje atsirado net terminas „geografinis pilvas“..

Pacientai, kuriems diagnozuota angioedema, kenčia nuo skausmo ir negalios, gyvena nuolat bijodami kito ligos priepuolio, kuris gali įvykti bet kuriuo metu. Jie, kaip taisyklė, apsiriboja, o sergančių vaikų tėvai nevažiuoja, nesportuoja, nedalyvauja socialiniame gyvenime ir įvairiose rekreacinėse veiklose..

Maskvoje vykusiame imunologų suvažiavime buvo aptarti sunkumai diagnozuojant paveldimą angioneurozinę edemą ir menkas jos suvokimas tarp gydytojų ir plačiosios visuomenės. Norint teisingai gydyti šią genetinę ligą, yra tinkamų vaistų, kurie mūsų šalies pacientams tiekiami valstybės biudžeto lėšomis. Gana aktyviai plėtojama terapija, ypač „pirmosios pagalbos“ vaistai, būtini greitai palengvinti edemą. Gydytojai turi daugiau galimybių padėti pacientams, ypač vaikams.

Dar neseniai, kai ūmi edema pasireiškė mažiems vaikams, buvo vartojami vaistai į veną, ir dažniausiai šią terapiją ligoninėje vykdė sveikatos priežiūros darbuotojas. Kai kurių vaistų, skirtų tik suaugusiems, indikacijų išplėtimas leido juos vartoti ir vaikams nuo dvejų metų.

Taip pat tobulinamos vaisto išsiskyrimo formos: tai gali būti, pavyzdžiui, užpildytas švirkštas su tirpalu, skirtu į poodį. Tai svarbu tais atvejais, kai nėra galimybės greitai pristatyti vaiko į ligoninę, tačiau skubiai reikia nutraukti edemą. Ideali situacija pacientui yra ta, kad turint mažiausiai dvi vaisto dozes edemai sustabdyti.

Paveldima angioneurozinė edema įtraukta į 24 gyvybei pavojingų retųjų ligų sąrašą; pacientai ne visada gauna reikalingų vaistų dėl finansinių sunkumų regioniniuose biudžetuose. Padėtis gali būti pakeista į gerąją pusę, įvedant paveldimą angioneurozinę edemą į brangių nosologijų programą, kuriai priskiriamas federalinis finansavimas. Reta liga neturėtų būti priežastis, dėl kurios asmeniui atimama teisė į visavertį gyvenimą. Arba visam gyvenimui tiesiogine prasme.

Komentuoti gali tik įgalioti vartotojai.

Paveldima angioneurozinė edema

Paveldima angioneurozinė edema yra genetinė liga, kai trūksta komplemento C1 komponento inhibitoriaus. Simptomai yra pasikartojantis odos, gleivinės ir pilvo organų patinimas, kurį gali lydėti uždusimas (su gerklų patinimu), vėmimas ir pilvo skausmas (su pilvo pažeidimu). Diagnostika atliekama remiantis tyrimais, paveldimo anamnezės tyrimais, C1 inhibitoriaus, C4 ir C2 komponentų nustatymu kraujo plazmoje, molekuliniais genetiniais tyrimais. Gydymas atliekamas kompensuojant absoliutų ar funkcinį C1 inhibitoriaus trūkumą, bradikinino ir kalikreino blokatorių naudojimą ir šviežios šaldytos donoro plazmos naudojimą..

  • Paveldimos angioneurozinės edemos priežastys
  • Paveldimos angioneurozinės edemos klasifikacija
  • Paveldimos angioneurozinės edemos simptomai
  • Paveldimos angioneurozinės edemos diagnozė
  • Paveldimos angioneurozinės edemos gydymas
    • Paveldimos angioneurozinės edemos prognozė ir prevencija
  • Gydymo kainos

Bendra informacija

Paveldima angioneurozinė edema (HAE) yra pirminio imunodeficito variantas, kurį sukelia sutrikusios komplemento sistemos, tiksliau, pagrindinės jos frakcijos C1, slopinimas. Šią būseną 1888 m. Pirmą kartą apibūdino U. Osier, nustatęs pasikartojančią jaunos moters edemą, taip pat nustatė, kad mažiausiai penkios jos šeimos kartos sirgo panašia liga. Pažymėtina, kad pačią angioedemą I. Quincke atrado tik likus 6 metams iki šios patologijos paveldimos formos atradimo - 1882 m. Paveldima angioneurozinė edema turi autosominę dominuojančią transmisiją ir vienodai dažnai veikia vyrus ir moteris. Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, moterims ši liga yra sunkesnė ir pasireiškia anksčiau, tačiau patikimi tyrimai šiuo klausimu nebuvo atlikti. Paveldimos angioneurozinės edemos dažnis, matyt, labai skiriasi skirtingose ​​etninėse grupėse, o tai rodo labai nevienodus šio rodiklio duomenis - nuo 1:10 000 iki 1: 200 000.

Paveldimos angioneurozinės edemos priežastys

Tiesioginė paveldimo angioneurozinės edemos atsiradimo priežastis yra pirminis imunodeficitas, kurį sudaro vieno iš komplemento komponentų - C1 - esterazės inhibitoriaus trūkumas arba funkcinis nepilnavertiškumas. Dėl to sutrinka ir kitų šios sistemos komponentų - C4 ir C2 - aktyvacijos slopinimas, o tai lemia dar didesnį šio imuninio mechanizmo veikimo sutrikimą. Genetikams pavyko nustatyti geną, atsakingą už 98% paveldimos angioneurozinės edemos formų - tai yra C1NH, esantis 11-oje chromosomoje ir koduojantis aukščiau nurodytą C1 esterazės inhibitorių. Įvairios mutacijos gali sukelti ligos formas, kurių eiga nėra vienoda, o jų klinikinės apraiškos yra gana panašios, tačiau skiriasi daugeliu diagnostinių tyrimų..

Taikant kai kurių rūšių C1NH geno mutacijas, C1 inhibitoriaus baltymo sintezė visiškai sustabdoma, todėl jo nėra kraujo plazmoje, o komplemento sistemą sustabdo neefektyvūs šalutiniai keliai. Kitais atvejais paveldima angioneurozinė edema atsiranda esant normaliam inhibitoriaus kiekiui kraujyje, o C1NH genetinis defektas lemia šio fermento aktyvaus centro struktūros sutrikimą. Dėl to C1 inhibitorius funkciškai sutrinka, o tai yra patologijos vystymosi priežastis. Taip pat yra retų paveldimos angioneurozinės edemos formų, kuriose nėra C1 esterazės inhibitoriaus kiekio ar aktyvumo pokyčių ar C1NH geno mutacijų - tokių ligų etiologija ir patogenezė šiuo metu nežinoma..

Sustabdžius komplemento komponentų (C1, C2, C4) aktyvumo slopinimą, atsiranda imuninis atsakas, panašus į alerginę, ypač dilgėlinę. Komplemento komponentai sugeba išplėsti giliųjų dermos sluoksnių kraujagysles, padidina jų sienų pralaidumą, o tai išprovokuoja kraujo plazmos komponentų difuziją į tarpląstelinį odos audinių ir gleivinių tarpą ir sukelia jų edemą. Be to, paveldimos angioneurozinės edemos patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka vazoaktyvūs polipeptidai - bradikininas ir kallikreinas, kurie dar labiau padidina edemos laipsnį, taip pat gali sukelti virškinamojo trakto lygiųjų raumenų spazmus. Šie procesai sukelia įvairius paveldimos angioneurozinės edemos simptomus: odos (galūnių, veido, kaklo) ir gleivinės (burnos, gerklų, ryklės) patinimą, pilvo skausmą ir dispepsinius sutrikimus, kuriuos sukelia edemos ir spazmų derinys..

Paveldimos angioneurozinės edemos klasifikacija

Iš viso iki šiol buvo nustatyti trys pagrindiniai paveldimos angioneurozinės edemos tipai. Jų skirtumai atsižvelgiant į klinikinę patologijos eigą yra labai nereikšmingi, ligos formai nustatyti naudojami specialūs diagnostikos metodai. Imunologui labai svarbu išsiaiškinti paveldimos angioneurozinės edemos tipą, nes šios patologijos gydymo taktika labai priklauso nuo to:

  1. 1 tipo paveldima angioneurozinė edema (HAE-1) yra labiausiai paplitusi ligos forma, ji užfiksuota 80-85% pacientų, sergančių šia patologija. Šio tipo HAO priežastis yra C1NH geno nebuvimas arba nesąmonė jame esančioje mutacijoje, dėl kurios organizme nesusidaro C1 inhibitorius..
  2. 2 tipo paveldima angioneurozinė edema (HAE-2) yra retesnė patologijos forma, ji nustatoma tik 15% pacientų. Tai taip pat sukelia genetinis C1NH defektas, tačiau C1NH inhibitoriaus baltymo raiška nesibaigia, o pats fermentas turi pasikeitusią savo aktyvaus centro struktūrą. Tai veda prie jo nepilnavertiškumo, ir jis tampa nebegali teisingai atlikti savo funkcijų..
  3. 3 tipo paveldima angioneurozinė edema yra palyginti neseniai atrasta ligos forma, kurios etiologija ir patogenezė praktiškai nėra ištirta. Patikimai nustatyta, kad esant tokio tipo edemai nėra C1NH geno mutacijų, išlaikomas normalus komplemento komponento C1 esterazės inhibitoriaus kiekis ir jo funkcinis aktyvumas. Nėra daugiau duomenų apie šią paveldimos angioneurozinės edemos formą (ar jų derinį)..

Paveldimos angioneurozinės edemos simptomai

Paprastai gimus ir vaikystėje (išskyrus retus atvejus) paveldima angioneurozinė edema niekaip nepasireiškia. Pirmieji ligos požymiai dažnai pasireiškia paauglystėje, nes juos išprovokuoja stresas ir hormoniniai pokyčiai, atsirandantys organizme šiuo metu. Tačiau paveldima angioneurozinė edema dažnai pasireiškia vėliau - sulaukus 20–30 metų ar net vyresnio amžiaus žmonėms. Dažniausiai prieš pirmąjį priepuolį išsivysto koks nors provokuojantis reiškinys: galingas emocinis stresas, rimta liga, operacija, tam tikrų vaistų vartojimas. Ateityje provokuojančių veiksnių atžvilgiu „jautrumo slenkstis“ mažėja, priepuoliai atsiranda vis dažniau - paveldima angioneurozinė edema pasikartoja..

Pagrindinis ligos pasireiškimas daugumai pacientų yra odos ir poodinio audinio edema ant rankų, kojų, kartais veido ir kaklo. Sunkesniais atvejais edema atsiranda ant burnos ertmės, gerklų ir ryklės gleivinių - gali išsivystyti uždusimas (asfiksija), kuri yra dažniausia mirties nuo paveldimos angioneurozinės edemos priežastis. Kitais atvejais išryškėja virškinamojo trakto simptomai: pykinimas, vėmimas, skausmas ir pilvo spazmai, kartais tokia klinikinė nuotrauka įgauna „ūmaus pilvo“ bruožų. Kai kuriais atvejais paveldima angioneurozinė edema būdinga odos, gleivinės ir virškinamojo trakto pažeidimų deriniu..

Paveldimos angioneurozinės edemos diagnozė

Norėdami nustatyti paveldimą angioneurozinę edemą, naudokite paciento fizinio tyrimo, jo paveldimos istorijos tyrimą, C1 inhibitoriaus kiekio kraujyje nustatymą, taip pat komplemento C1, C2, C4 komponentus ir molekulinius genetinius tyrimus. Atliekant tyrimą ligos paūmėjimo fazėje, nustatoma odos ar gleivinės edema, pacientai gali skųstis pilvo skausmais, vėmimu, viduriavimu. Kraujyje, esant 1 tipo paveldimai angioneurozinei edemai, C1 esterazės inhibitoriaus visiškai nėra, o komplemento indikatoriaus komponentų koncentracija žymiai sumažėja. Sergant 2 tipo liga, kraujo plazmoje galima aptikti nedidelį C1 inhibitoriaus kiekį; retais atvejais jo lygis yra normalus, tačiau junginio funkcinis aktyvumas yra mažesnis. Taikant visus tris paveldimos angioneurozinės edemos variantus, C1, C2 ir C4 lygis neviršija 30-40% normos, todėl šis rodiklis yra pagrindinis diagnozuojant šią būklę.

Tiriant paciento paveldimą istoriją dažnai paaiškėja, kad panaši liga yra bent keliose jo protėvių ir kitų giminaičių kartose. Tačiau šeiminio pobūdžio patologijos požymių nebuvimas nėra vienareikšmis kriterijus, leidžiantis pašalinti paveldimą angioneurozinę edemą - maždaug ketvirtadaliui pacientų ši būklė atsiranda dėl spontaniškų mutacijų ir pirmą kartą nustatoma šeimoje. Molekulinė genetinė diagnostika atliekama automatiškai sekvenuojant C1NH geną, siekiant aptikti mutacijas. Diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su alerginės genezės angioedema ir įgytomis C1 inhibitoriaus trūkumo formomis.

Paveldimos angioneurozinės edemos gydymas

Paveldimos angioneurozinės edemos terapija skirstoma į du tipus - gydymas siekiant sustabdyti ūminį ligos priepuolį ir profilaktiniai vaistai, siekiant užkirsti kelią jų vystymuisi. Ūminės HAIN sukeltos Quincke edemos atveju tradicinės antianafilaksinės priemonės (adrenalinas, steroidai) yra neveiksmingos, būtina naudoti vietinius arba rekombinantinius C1 inhibitorius, bradikinino ir kalikreino antagonistus; jų nėra, nurodoma šviežiai sušaldyta plazmos transfuzija. Toks gydymas turėtų būti pradėtas kuo anksčiau, geriausia, kai pasireiškia pirmieji paveldimos angioneurozinės edemos priepuoliai.

Ilgalaikė ligos profilaktika atliekama tais atvejais, kai priepuoliai pasireiškia per dažnai (dažniau nei kartą per mėnesį), jei anksčiau buvo gerklų edema ar uždusimas, ar hospitalizuota intensyviosios terapijos skyriuje. Prevencija apima androgenų, egzogeninių (rekombinantinių ar vietinių) C1 esterazės inhibitoriaus formų, antifibrinolitinių vaistų vartojimą. Esant gerybinei paveldimos angioneurozinės edemos eigai - reti priepuoliai ir jų gana greitas išnykimas - toks gydymas gali būti neskirtas. Tačiau chirurginių ar dantų intervencijų, fizinio ir psichinio streso išvakarėse rekomenduojama trumpam vartoti minėtas priemones, kad sumažėtų priepuolio rizika..

Paveldimos angioneurozinės edemos prognozė ir prevencija

Daugeliu atvejų paveldimos angioneurozinės edemos prognozė yra palyginti palanki išgyvenimo požiūriu - taikant pagrįstą gydymą ir prevenciją priepuoliai pasitaiko itin retai ir nekelia grėsmės paciento gyvybei. Tuo pačiu metu visada yra gerklų edemos pavojus, kuris gali sukelti asfiksiją ir mirtį. Tokie pacientai turėtų ne tik vengti didelio fizinio ir emocinio streso, bet ir su jais patartina turėti kortelę ar medalioną, nurodantį diagnozę. Daugybė mirčių nuo paveldimos angioneurozinės edemos atsirado dėl neteisingų gydytojų veiksmų, kurie nežino diagnozės ir todėl vartoja tradicinius vaistus nuo alerginės Quincke edemos, kurie yra neveiksmingi HAE..

Straipsniai Apie Maisto Alergijos