Laiku diagnozuota bronchinė astma yra greito ir efektyvaus gydymo garantas!

Kaip diagnozuojama bronchinė astma? Visi, susidūrę su šia liga, nori atsakymo į šį klausimą. Bronchinė astma yra rimta neinfekcinės kilmės lėtinė liga. Tai veikia kvėpavimo takus ir yra uždegiminė. Pasaulyje šia liga serga apie 5% pasaulio gyventojų, kasmet miršta keli tūkstančiai pacientų..
Yra dažni atvejai, kai astma lemia plaučių širdies ir plaučių emfizemos susidarymą, astmos būklės atsiradimą. Todėl nepaprastai svarbu laiku nustatyti astmą. Laimei, šiandien naudojama įranga ir tyrimo metodai leidžia mums tai padaryti..

Gaunami paciento duomenys

Išsamiausios ir patikimiausios informacijos apie pacientą gavimas - čia pradedama diagnozuoti bronchinė astma. Gydytojas gauna objektyvius ir subjektyvius duomenis. Pastarąjį galima gauti apklausus žmogų. Tiriamas jo gyvenimo būdas, šeiminė padėtis, atsižvelgiama į skundus ir savijautą, įskaitant psichologinę. Objektyvi informacija apima kūno svorį ir temperatūrą, ūgį, regėjimo ir klausos būseną ir kt..

Diagnostinio tyrimo metodai

Diagnostika yra atsakingas procesas. Jo įgyvendinimo metu nustatomi įvairūs paciento būklės rodikliai. Dėl diagnostinių manipuliacijų gydytojas gali skirti tinkamą gydymą ir išsamiai išanalizuoti ligos eigą. Atsižvelgiama į visus bronchinės astmos diagnostinius kriterijus. Nustatoma preliminari diagnozė.
Dažniausiai tikslią diagnozę įmanoma nustatyti pradiniame etape. Tačiau kartais kyla sunkumų. Čia svarbu stebėti, kaip liga vystosi. Šiuo tikslu analizuojami visi sveikatos sutrikimų veiksniai. Kuo sunkiau liga progresuoja, tuo daugiau tyrimų ir vaistų skiria gydytojas.
Bet kokiu atveju, prieš diagnozuodamas negalavimą, gydytojas parengia tyrimo planą..

Anamnezės išsiaiškinimas

Pirmojo vizito metu gydytojas išsiaiškina paciento nusiskundimus ir atlieka apklausą. Aiškinami šie punktai.

• Kada įvyko pirmasis išpuolis.
• Ar asmuo sirgo tmais, kokliušu ir kitomis panašiomis ligomis.
• Ar artimieji sirgo astma?.
• Kokie dirgikliai sukelia priepuolį.
• Kaip ilgai trunka traukuliai ir kaip jie vyksta.
• Kokius garsus girdi kosint?.

Klinikiniai bronchinės astmos pasireiškimai gali trukti iki kelių dienų. Ankstyvieji astmos požymiai yra:

• prasta sveikata ne sezono metu;
• pasikartojantis sinusų užgulimas;
• bėrimai atsiranda ant odos;
• laikas nuo laiko patinsta lūpos ir vokai;
• po emocinio ar fizinio krūvio atsiranda silpnumas.

Pagrindiniai bronchine astma sergančio paciento skundai:

• spaudžia krūtinę, yra sunkumas;
• kosint girdimas švokštimas;
• pasigirsta gilesnis oro įkvėpimas ir iškvėpimas;
• dažnai tampa sunku kvėpuoti;
• ryte ar naktį atsiranda kosulys.

Tiriant vaikus dažnai iškyla sunkumų. Tai pirmiausia lemia simptomai, nes tai labai panašu į kitų vaikų negalavimų pasireiškimus. Ligos vystymąsi dažniausiai rodo pasikartojantys naktiniai priepuoliai..
Sunkumų gali kilti ir tiriant pagyvenusius žmones. To priežastis yra lėtinių negalavimų buvimas. Jie „ištrina“ klinikinį astmos vaizdą. Atliekami išsamiausi tyrimai.

Apžiūra

Gavęs informaciją apie sveikatą, gydytojas atlieka tyrimą. Pirmiausia analizuojama krūtinės būklė. Išoriškai tai atrodo kaip statinė, atsirandanti dėl plaučių išsiplėtimo, o krūtinė padidėja.
Klausymas atliekamas per stetoskopą. Kai pasireiškia paūmėjimas, visame plaučių paviršiuje aiškiai girdimas švilpimas ir specifinis švokštimas. Remisijos metu tokie trūkumai randami tik stipriai kvėpuojant..
Tada atliekama palpacija. Pradiniame etape šis metodas yra neveiksmingas, tačiau, kai negalavimas tęsiasi ilgą laiką, galite išgirsti tuštumą.

Klausytis plaučių: auskultacija ir perkusija

Klinikinis bronchinės astmos vaizdas yra įvairus. Viskas priklauso nuo ligos sudėtingumo, laikotarpio, uždegimo aktyvumo. Bet kokiu atveju plaučiai girdimi.
Atliekamas diagnostinis tyrimas, pavyzdžiui, auskultacija. Gydytojas išklauso žmogaus plaučius ir, remdamasis girdėtais triukšmais, nustato situacijos sudėtingumą. Specialistas naudojasi vienu iš šių būdų:

• tiesiai - gydytojas prideda kūną prie ausies;
• netiesioginis - klausymas atliekamas stetoskopu.

Pastarasis yra dažniausiai naudojamas metodas. Taip yra dėl to, kad tai suteikia galimybę gauti patikimiausią informaciją. Specialistas geba analizuoti tiek iškvepiant, tiek iškvepiant kylančius garsus. Atitinkama informacija įrašoma į ambulatorinę kortelę.
Norint gauti išsamiausius duomenis, auskultacija atliekama keliose padėtyse - sėdint ir stovint. Jei žmogus nesijaučia gerai, tada jis paguldomas ant sofos. Pagrindinis dalykas yra gilus kvėpavimas.
Išskleisti atskiras plaučių dalis leidžiama manipuliuoti mušamaisiais. Galima nustatyti plaučių audinių būklę, jų lankstumą ir standumą. Ši procedūra atliekama tose vietose, kur plaučių audinys turėtų tvirtai priglusti prie plaučių sienelių. Tokiose vietose garsas girdimas aiškiausiai..

Analizės - laboratorinės diagnostikos būdas

Bronchinės astmos diagnozavimo metodais siekiama nustatyti ligos sunkumą. Tokie tyrimai atliekami norint nustatyti jo pobūdį ir stebėti gydymą.

• Kraujas. Nustatomas eozinofilų skaičius - tai organizme pasireiškiančių alergijų rodiklis. ESR paūmėjus, padidėjo.
• Skrepliai. Priepuoliais išsiskiria kreolų kūnai - apvalios išvaizdos dariniai, kuriuose yra epitelio ląstelių.
• Cal. Atlikite helmintų analizę. Padauginę jie sukelia kūno apsinuodijimą, ir tai turi tiesioginį poveikį traukulių atsiradimui.

Instrumentinė diagnostika: atlikimo metodai

Astmos diagnozė apima tyrimus, kuriais siekiama nustatyti išorinio kvėpavimo funkcijas. Jie yra privalomi. Nustatomas grįžtamumas, obstrukcija, kintamumas.
Instrumentinė diagnostika taip pat skirta suprasti atliekamo gydymo poveikį. Dėl to galima laiku skirti kitus vaistus. Todėl sveikimas yra greitesnis..
Dažniausiai ekspertai naudojasi šiais metodais:

• rentgenografija;
• spirometrija;
• smailės srauto matavimas;
• pneumotachografija.

Apsvarstykite kiekvieno iš jų ypatybes.

Rentgeno nuotrauka

Rentgenas yra būtinas situacijose, kai ligos simptomai yra panašūs į kitų ligų pasireiškimus. Ankstyviausi etapai tokie tyrimai nepateikia pilno paveikslo vaizdo. Ligai progresuojant, pradeda vystytis emfizema, t.y. plaučiai išsiplėtę. Ši funkcija matoma paveikslėlyje..

Spirometrija

Naudojamas paprastas prietaisas ir speciali medžiaga, padedanti atpalaiduoti bronchus ir padidinti jų spindį. Tyrimas atliekamas tik prižiūrint specialistui.
Nustatomos išorinio kvėpavimo funkcijos. Spirometrijos bandymas parodo gyvybiškai svarbų priverstinį plaučių pajėgumą ir per 1 sekundę išsiskiriančio oro kiekį bei maksimalų iškvėpimo srauto greitį.

Didžiausio srauto matavimas

Naudojamas specialus vamzdelis, ant kurio uždedama skalė, kur nurodomi raudoni, geltoni ir žali plotai. Šios spalvos apibrėžia problemos lygį. Tačiau ši skalė nėra vieninga ir jos pasirinkimas atliekamas per asmeninius pacientų tyrimus, kurie atliekami per dvi savaites. Žalioji zona - problema kontroliuojama, geltona - galimas astmos paūmėjimas, raudona - reikalinga skubi pagalba.
Didžiausias oro srautas matuojamas iškvėpimo metu. Žmogus turėtų dėti visas pastangas. Šį testą gali atlikti tiek suaugusieji, tiek 4 metų ir vyresni vaikai..
Tyrimo rezultatas tiesiogiai priklauso nuo fiziologinių savybių ir asmens amžiaus. Susiaurėjus bronchams, iškvėpimas vyksta lėčiau. Matavimai turėtų būti atliekami du kartus per dieną. Geriau, jei tai ankstyvas rytas ir vėlus vakaras. Reikia pūsti tris kartus.

Pneumotachografija

Naudojant šį metodą, galima nustatyti kvėpavimo apimtį piko metu. Tai taip pat nustato didžiausią tūrinį greitį esant konkretiems bandymo lygiams..
Kai liga yra profesinio pobūdžio ir medžiaga, kurios yra tik darbe, sukelia priepuolį, šis tyrimas neleis gauti patikimų rezultatų, o tai reiškia, kad ši medžiaga tiriama kitais būdais.

Alerginės būklės nustatymas

Alerginei būklei nustatyti imami specialūs mėginiai. Tai yra įprastas ir informatyvus metodas. Su jo pagalba galima aptikti alergenus, kurie veikia kaip išpuolių provokatoriai. Šio metodo esmė yra imituoti alerginę reakciją mažame kūno plote. Naudojamas specialus alergenas. Galima nustatyti, kas būtent sukelia užspringimą.
Taip pat alerginė astma nustatoma tiriant bendrą ir specifinį IgE kiekį serume. Tam naudojami specialūs tyrimai, todėl prieš tai reikia atšaukti antihistamininius vaistus. Atšaukimo laikotarpį nustato specialistas, nes daug kas priklauso nuo vaisto savybių. Su ligos paūmėjimu, įvairiomis alerginėmis sąlygomis, esant ūmiai infekcijai ir nėštumo metu, tyrimai neatliekami.
Dabar jūs žinote, kaip diagnozuoti astmą. Nedvejodami kreipkitės į gydymo įstaigą ir laiku gaukite pagalbos. Būk sveikas! Ir būtinai pasidalykite naudinga informacija - palikite nuorodą į straipsnį socialiniuose tinkluose.

Bronchų astma

Bronchinė astma (BA) yra sudėtinga medicininė, socialinė ir ekonominė problema. Iki 10% pasaulio gyventojų kenčia nuo įvairių rūšių AD. Astma išsivysto tiek vaikystėje (50 proc.), Tiek suaugusiesiems iki 40 metų. Bronchinės astmos paplitimui ir sunkumui įtakos turi genetiniai veiksniai, klimatas, aplinkos sąlygos, mityba, endokrininės patologijos, imunodeficito būsenos.

Kas yra bronchinė astma

Pagal PSO apibrėžimą bronchinė astma yra polietiologinė lėtinė uždegiminė liga, pažeidžianti kvėpavimo takus. Tai lydi periodiškas dusulys, astmos priepuoliai. Yra krūtinės spūstis, naktinis ar rytinis kosulys su švokštimu. Šios apraiškos yra susijusios su bronchų medžio spindžio obstrukcija (susiaurėjimu).

Bronchinės astmos diagnostika ir tyrimas

Bronchinės astmos diagnostika ir tyrimas atliekami aparatūros metodais, laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimais.
Fluoroskopija ir rentgenografija ankstyvosiose ligos stadijose nėra informatyvi. Kai emfizema prisijungia prie rentgenogramos - padidėjęs plaučių audinio oro kiekis.

Išsamiam plaučių funkcinių galimybių tyrimui naudojami:

1. Rentgenokimografija. Metodas pagrįstas grafine plaučių judesių registracija kvėpavimo metu. Kimogramos pokyčiai leidžia spręsti apie išorinio kvėpavimo sutrikimus.
2. Elektrokimografija - įvertinama plaučių ventiliacijos funkcija.
3. Rentgeno kinematografija - plaučių rentgeno vaizdo filmavimas
4. Didžiausia srauto metrija - nustato didžiausią iškvėpimo srauto greitį (sumažėja astmai).
5. Spirometrija matuoja gyvybiškai svarbų plaučių tūrį ir iškvėpimo srauto greitį.
6. Pneumotachografija fiksuoja įkvėpusio ir iškvepiamo oro kiekį priverstiniu režimu, o tai leidžia nustatyti bronchų obstrukciją.
7. Bronchoskopija atliekama siekiant pašalinti kitas bronchų obstrukcijos priežastis (svetimkūnis, navikas), taip pat nustatyti skysčio, gauto po bronchų plovimo, ląstelių sudėtį..

Bronchinės astmos analizės

Diagnozei patvirtinti atliekamos bronchinės astmos analizės ir klinikinės, ir specifinės.

• Pilnas kraujo tyrimas: astmai būdinga eozinofilija, nuo infekcijos priklausomas variantas - pagreitinta ESR, leukocitozė.
• Kraujo biochemija: sergant astma, nustatoma CRP, padidėja alfa ir gama globulino frakcijos, padidėja rūgščiosios fosfatazės aktyvumas.
• Bendra šlapimo analizė
• Išmatos helmintams ir pirmuonims.

• Bronchų skreplių mikroskopija: astma sergantiems pacientams nustatomi eozinofilai, makrofagai, neutrofilai, Charcot-Leideno kristalai ir Kurshmano spiralės.
• Bakteriologinė skreplių analizė dėl patogeniškos mikrofloros ir jautrumo antibiotikams.
• Antikūnų nustatymas kraujo serume esančioms infekcinėms medžiagoms (chlamidijoms, grybeliams ir kt.)
• Virusinių antigenų nustatymas nosiaryklės gleivinėje ELISA metodu.
• Steroidinių hormonų kiekio kraujyje ir šlapime nustatymas.

Bronchinės astmos požymiai

Ankstyvieji veiksniai yra šie:

• Paveldimas polinkis į alergijas
• Alerginiai simptomai su bėrimais ir niežuliu su lūpų ir vokų patinimo epizodais.
• Nosies užgulimo atsiradimas, ašarojančios akys pavasarį ir vasarą sausu oru.
• Staigus kosulys, kontaktuojant su naminiais gyvūnais, įkvėpus tabako dūmų, dirbant žemės ūkio darbus.
• Po fizinio krūvio - silpnumas, vangumas, padidėjęs nuovargis.

Bronchinės astmos priepuoliai

• Ataka prasideda bendru susijaudinimu, čiauduliu, paroksizminiu kosuliu, dusuliu. Oda yra blyški, drėgna.

• Skrepliai tampa drėgnesni, pradeda kosėti. Kvėpavimas atkurtas.

Bronchinė astma: klinikinės rekomendacijos

Bronchinė astma, TLK-10 kodas

Bronchinė astma, TLK-10 kodas J45.0 su paantraštėmis, išaiškinančiomis diagnozę. Tarptautinės ligų klasifikatoriaus 10 versijoje informacija apie ligas susisteminta, kiekviena turi savo kodą. Vieningas kodavimas palengvina apskaitą ir tarptautinę statistiką, o pildant paciento dokumentus laikomasi konfidencialumo principo.
J45.0 - astma, kurioje vyrauja alerginis komponentas.
Alerginis bronchitas; rinitas su astma. Atopinė astma. Egzogeninė alerginė astma. Šienligė su astma.

• J 45.1 - nealerginė astma, turinti savitą ir endogeninį tipą.
• J 45,8 - Mišri astma.
• J 45,9 - nepatikslinta astma. Astminis bronchitas. Vėlyva astma.

Pagalba sergant bronchine astma

• Bronchinės astmos profilaktika skirstoma į pirminę ir antrinę.
• Pirminė astmos profilaktika prasideda vaisiaus prieš gimdymą, jei vaiko motina ar tėvas serga alerginėmis ligomis.
• Tinkama nėščios moters mityba,
• Vaistus vartoti tik pagal gydytojo nurodymus.
• Sveikas gyvenimo būdas: mesti rūkyti ir vartoti alkoholį, gauti pakankamai gryno oro, pakankamą fizinį aktyvumą.
• Stenkitės išvengti susidūrimo su galimais alergenais.
• Po vaiko gimimo: žindymas, papildomų maisto produktų įvedimas, atsižvelgiant į labai alergiškų produktų pašalinimą, grūdinimas, infekcinių ligų prevencija, vakcinacija visos sveikatos fone, prisidengiant antihistamininiais vaistais.

Siekiant išvengti traukulių, pacientams atliekama antrinė profilaktika.

• Knygas laikykite už stiklinių durų spintelėse.
• Apriboti kosmetikos naudojimą.
• Naminiai gyvūnai neįleidžiami.
• Priepuoliui palengvinti visada turėkite narkotikų.
• Būtina atlikti specialiai parinktus fizinius pratimus, įvairius kvėpavimo pratimų variantus.
• Negydykite savęs, nevartokite jokių vaistų be gydytojo recepto.
• Periodiniai vizitai pas pulmonologą.
• Savarankiškas ligos stebėjimas naudojant maksimalaus srauto matuoklį, įvertinantį išorinį kvėpavimą.
• Esant profesiniam pavojui - pasikeičia darbinė veikla.

Atopinė bronchinė astma

Provokuojantys veiksniai, darantys įtaką ligos vystymuisi, yra neinfekciniai egzoalergenai: maistas, buitis, žiedadulkės ir daugelis kitų.
Visiškas priežastinio alergeno pašalinimas lemia ilgalaikę ilgalaikę remisiją. Atopinė astma yra paveldima ir dažniau pasireiškia vaikams.

Bronchinės astmos laipsnis

Bronchinės astmos sunkumas nustatomas atsižvelgiant į išorinio kvėpavimo simptomus ir progresuojantį sutrikimą.

• Su pertraukomis lengva forma. Simptomai pasireiškia ne dažniau kaip 1 kartą per savaitę, o naktiniai priepuoliai būna daugiausia du kartus per mėnesį. Paūmėjimai yra trumpalaikiai: nuo kelių valandų iki kelių dienų. Interiktiniu laikotarpiu - simptomų nėra, kvėpavimo funkcija nepakinta.
• Lengva patvari forma. Paūmėjimai kas savaitę ar dažniau sutrikdo veiklą ir miegą. Naktiniai priepuoliai dažniau nei 2 kartus per mėnesį.
• Nuolatinė vidutinio sunkumo astma. Priepuoliai yra kasdien, naktį - dažniau nei kartą per savaitę. Sutrinka fizinis aktyvumas ir miegas. Sumažėjusi išorinio kvėpavimo funkcija.
• Sunki patvari forma. Simptomai yra nuolatiniai. Išpuoliai, įskaitant naktinius, yra dažni. Paciento fizinis aktyvumas yra smarkiai sumažėjęs, nuolatinė nemiga.

Bronchinė astma: klasifikacija

Bronchinės astmos klasifikacija grindžiama šiais veiksniais:

Etiologinis (priežastinis):

1. Egzogeninis.
2. Endogeninis.
3. Mišrus.

Pagal sunkumą (atkryčio dažnis):

1. Šviesa su pertrūkiais (periodiškai).
2. Nuolatinis (pastovus): lengvas, vidutinio sunkumo, sunkus.

1. Gerai kontroliuojamas - retai, rečiau nei 2 kartus per savaitę priepuoliai be fizinio nevaržymo, išlaikant normalią plaučių funkciją.
2. Dalinai kontroliuojami - simptomai pasireiškia daugiau nei 2 kartus per savaitę su naktiniais priepuoliais ir sumažėjusiu aktyvumu.
3. Nekontroliuojama - palaikomoji terapija nepadeda, puola dažniau nei 3 kartus per savaitę, labai sumažėja kvėpavimo funkcija.

Bronchinės astmos palengvėjimas

Bronchinės astmos priepuolių malšinimas atliekamas individualiai pasirinkus bronchus plečiančias terapijas.
Naudoti selektyvų aerozolį? 2 - adrenerginiai agonistai dozuotų inhaliatorių pavidalu. 2 kartus įkvėpkite purškalo, pakartotinai naudodami ne anksčiau kaip po 20 minučių. Perdozavus atsiranda aritmija.
B2 - adrenerginiai agonistai veikia ilgai, atpalaiduoja lygiuosius bronchų raumenis, pagerina kraujagyslių pralaidumą ir palengvina gleivinės edemą. Bronchai geriau išvalomi, bronchų spazmas yra užblokuotas, padidėja diafragmos susitraukimas.
Jei priepuolis neišnyksta vartojant bronchus plečiantį vaistą, turėtumėte kviesti greitąją pagalbą.

Bronchinės astmos komplikacijos

Bronchinės astmos komplikacijos išsivysto ilgą ligos eigą, kai gydymas yra nepakankamas, ir atsispindi daugelyje sistemų ir organų.

Kvėpavimo sistemos komplikacijos:

1. Astminis statusas.
2. Kvėpavimo takų sutrikimas.
3. Spontaniškas pneumotoraksas.
4. Atelektazė.
5. Emfizema.
6. Pneumosklerozė.
7. Plaučių hiperinfliacija.

Širdies raumens komplikacijos

1. „Plaučių“ širdies vystymasis.
2. Arterinė hipertenzija.

Vaistai, vartojami astmai gydyti, patogeniškai veikia skrandį ir kepenis. Jų įtakoje išsivysto gastritas ir skrandžio opos. Kartais atsiranda skrandžio kraujavimas.

• Smegenų hipoksija sukelia psichikos sutrikimus.
• Bettolepsija - sutrikusi sąmonė esant kosulio priepuoliui, galbūt sąmonės netekimas, traukuliai, nevalingas šlapinimasis ir tuštinimasis.

Kitos komplikacijos

Kosulys sergant bronchine astma

Neįgalumas sergant bronchine astma

Neįgalumas sergant bronchine astma skiriamas pacientams, kuriems yra ilgalaikė sunki (vidutinio sunkumo) kvėpavimo funkcijos sutrikimas, dėl kurio blogėja gyvenimo kokybė..

Nukreipimą į neįgalumo registravimo komisiją išduoda terapeutas.
Reikalingi dokumentai:

1. pareiškimas;
2. pasas (vaiko iki 14 metų gimimo liudijimas);
3. paciento sutikimas tvarkyti dokumentus;
4. ambulatorinė kortelė;
5. siuntimas į ITU;
6. privalomasis sveikatos draudimas;
7. išrašyti epikrizę iš ligoninės ir poliklinikos;
8. Rentgeno ar fluorografijos duomenys;
9. medicininių apžiūrų rezultatai.

Komisijos nariai vadovaujasi ne tik pradine diagnoze, bet ir astmos kontrolės laipsniu, taip pat vertina paciento būklę dinamikoje po gydymo ligoninėje ir reabilitacijos priemonių..
Pagrindiniai AD būklės sunkumo kriterijai, į kuriuos atsižvelgiama skiriant negalią:

• Diagnozės terminas yra daugiau nei 6 mėnesiai.
• Astmos sunkumas - ne mažiau kaip vidutinio sunkumo.
• Astma yra iš dalies arba visiškai nekontroliuojama.
• Per praėjusius metus įvyko 4 ar daugiau sunkių išpuolių.
• Neplanuotas hospitalizavimas.
• Gretutinės ligos, neigiamai veikiančios BA eigą.

1 neįgalumo grupė skiriama pacientams, sergantiems sunkia pasikartojančia astma, netaikantiems ambulatorinio gydymo. Pacientas nėra pajėgus pasirūpinti savimi, jam reikalinga išorinė priežiūra.
11 neįgalumo grupė - sunki nekontroliuojama astma, su komplikacijomis: plaučių širdimi, kraujotakos sutrikimais, diabetu.
111 negalios grupė - vidutinio sunkumo astma, iš dalies kontroliuojama. Kvėpavimo nepakankamumas nuo 40-60%. Dusulys dirbant.

Bronchinės astmos gydymas

Bronchinės astmos gydymas yra sudėtingas ir ilgas procesas, įskaitant gydymą vaistais taikant pagrindinę (palaikomąją) ir simptominę (priepuolių sustabdymo) terapiją, sukeliančių alergenų neįtraukimą, hipoalerginę dietą ir bendras stiprinimo priemones..
Papildomi terapijos metodai, kurie žymiai pagerina ligos eigą, yra SPA gydymas (jūra, kalnai, druskos urvai), mankštos terapija, masažas, grūdinimas.

Recidyvų gydymo principai:

• Deguonies terapija naudojant deguonies koncentratoriaus aparatą.
• Skiriant vaistus, kurie skystina skrandį, lengviau atsikosėti.
• Plataus spektro antibiotikai.
• Bronchus plečiančių vaistų vartojimas.
• Jei reikia, mechaninio bronchų drenažo paskyrimas kateteriu.
• Kortikosteroidų hormonų vartojimas.
• Lėtinių infekcinių židinių (sinusito, tonzilito) reabilitacija.
• Pratimų terapija, psichoterapija, raminamųjų vaistų vartojimas.
• Fizioterapija.

Įkvėpus sergant bronchine astma

Inhaliacija sergant bronchine astma yra greitas ir efektyvus būdas palengvinti astmos priepuolius. Palyginti su tabletėmis ir injekcijomis, rezultatas yra greitas. Geriausias inhaliacijų prietaisas yra purkštuvas, kuris vaistinį tirpalą paverčia aerozoliu. Tokioje purškiamoje būsenoje vaistas lengvai patenka į bronchus, pašalina lygiųjų raumenų spazmus, atkuria jų praeinamumą, taip palengvindamas astmos simptomus..

Kontraindikacijos:

• šiluma;
• dažni paūmėjimai, kai priepuoliai kartojami daugiau nei 2 kartus per savaitę;
• aukštas kraujo spaudimas;
• plaučių ir kraujavimo iš nosies rizika;
• miokardo komplikacijos;
• pūlingas procesas plaučiuose.

Tabletes nuo bronchinės astmos

Bronchinės astmos tabletės skirstomos į:

1. Pagrindinis - reiškia, kad užkirsti kelią paūmėjimams.
2. Simptominiai, malšinantys ūminius astmos priepuolius.

1. Ilgai veikiantys bronchus plečiantys vaistai malšina spazmus, palengvina kvėpavimo procesą.
2. Kromonai - putliųjų ląstelių membranų stabilizatoriai malšina bronchų gleivinės patinimą ir neleidžia padidėti lygiųjų raumenų tonusui.
3. Hormoniniai vaistai - sisteminiai gliukokortikoidai. Jie turi priešuždegiminį ir antihistamininį poveikį, pašalina alerginę bronchų gleivinės edemą.

1. Trumpo veikimo M-anticholinerginiai vaistai palengvina priepuolį plečiant kvėpavimo takus, leidžiant orui laisvai tekėti ir pašalinant gleives..
2. Įkvėpti gliukokortikoidai.
3. Antileukotrieno vaistai nuo astmos turi priešuždegiminių ir antihistamininių savybių.
4. Mukolitikai skystina storus bronchų sekretus.
5. Antibiotikai skiriami, kai atsiranda bakterinė infekcija.

Kvėpavimo pratimai

Kvėpavimo gimnastika sergant bronchine astma papildo gydymą, tačiau nepakeičia gydymo vaistais. Pratimai pageidautina atlikti ryte ir vakare. Iš pradžių atlikite 8 pakartojimus, palaipsniui priartindami prie 16.

Kontraindikacijos klasėms:

• Per stiprų kosulį
• Po išpuolio
• Pridedant kvėpavimo takų infekciją
• Karštu sausu oru
• Jei jaučiatės blogai
• Užgriuvusiame, nevėdinamame kambaryje

Gulėti po miego
Iškvėpdami, sulenkdami kelius, patraukite juos prie krūtinės.

• Įkvėpkite per burną, o iškvėpkite pakaitomis viena nosimi, sugniauždami kitą.
• Suimkite vieną šnervę ir giliai įkvėpkite. Tada reikia užmerkti kitą šnervę ir ilgai iškvėpti.
• Įkvėpkite per nosį, lėtai iškvėpkite per vamzdeliu ištiestas lūpas.
• Nugara tiesi, rankos ant kelių. Giliai įkvėpkite nosimi ir, tiesdami rankas kaip sparnus, iškvėpkite, pakelkite sulenktą koją.
• Staigus kvėpavimas, 3-4 sekundžių vėlavimas. ir iškvėpkite tariant garsą „z“. Kitu požiūriu „w“.
• Kiekvieną dieną pripūskite balionus.
• Įkvėpkite per kokteilio šiaudelį, iškvėpkite per jį į vandens indą.

• Giliai įkvėpkite per nosį, pripūsdami pilvą. Smarkiai iškvėpkite per burną, traukdami į skrandį. Rankos ant diržo.
• - Malkų kapojimas. Pakilkite ant pirštų, sujunkite rankas viršuje. Aštriu iškvėpimu pasilenkite, imituodami smūgį kirviu ant atramos.
• Rankų padėtis ant apatinės krūtinės. Lėtai iškvėpdami traukite krūtinę „r“, „pff“, „brrroh“, „droh“, „brrh“..
• Ramus gilus kvėpavimas, pakeliantis pečius. Iškvėpkite taip pat lėtai, nuleisdami pečius ir ištardami „kha“.
• „Apkabinimai“. Atsistoję ant pirštų, atsikvėpę, sulenkite į priekį ir ištiesinkite rankas į šonus. Iškvėpdamas apkabink save už pečių, smarkiai sukryžiuodamas priešais save. Palietę pečių ašmenis, išskėskite rankas ir, tęsdami iškvėpimą, vėl apkabinkite pečius. Tada įkvėpkite ir ištiesinkite.

Pratimai sergant bronchine astma

Pratimai sergant bronchine astma yra privalomas kompleksinio gydymo žingsnis. Jie atstato kvėpavimo funkcijas, malšina kosulį, stiprina kūną ir sumažina priepuolių skaičių.
Užsiėmimai vyksta tris kartus per savaitę po pusvalandį. Nustatykite 5-6 pakartojimus iki 8. Reikia gryno oro.

Per pirmąsias tris pamokas atliekamas įvadinis kompleksas:

• Sėdėjimas, įkvėpimas per nosį, iškvėpimas per burną.
• Sėdi, lėtai įkvėpk. Skaičiuojant 1-2 - pakelkite ranką ir sulaikykite kvėpavimą, 3 - iškvėpkite, 4 - nuleiskite ranką.
• Sėdi ant krašto, rankos ant kelių. Rankų ir kojų lankstymas ir tiesimas.
• Sėdėdamas atsiremkite nugara į kėdės atlošą. Giliai įkvėpkite, tada iškvėpkite ir sulaikykite kvėpavimą 2-3 sekundes.
• Kosėdamas paspauskite krūtinę.
• Stovi, nuleidęs rankas. Pakelti pečius - įkvėpti, nuleisti - iškvėpti.

Nuolatinis kompleksas

• Kvėpuokite 40 sekundžių, palaipsniui ilgindami iškvėpimą.
• Stovi. Įkvėpkite - sugniaužkite kumščius, pakelkite rankas prie pečių - iškvėpkite.
• Ikvėpk. Sulenktą koją traukti į skrandį - iškvėpkite.
• Rankos į priekį, delnai į viršų. Vieną ranką paėmę į šoną, pasukite ranka - įkvėpkite. Nugara - iškvėpkite.
• Sėdi tiesia nugara. Pasilenkus į šonus, iškvepiant, ranka slenka palei kėdės koją.
• Kelkis, išskleisk kojas, uždėk rankas ant diržo. Įkvėpkite, iškvėpdami, pabandykite sujungti alkūnes.
• Stovi - įkvėpk. Sėdi ant kėdės - iškvėpk.
• Atsistokite, kojos atskirai, rankos ant klubų. Skaičiuojant 1 - įkvėpkite, 2 - iškvėpkite į priekį.
• Gulintis. Įkvėpdami pakelkite ranką, iškvėpdami - nuleiskite. Tada kita ranka.
• Padarykite tą patį kojomis.

Bronchinės astmos diagnostikos metodai

Sergant bronchine astma, bronchai yra per daug jautrūs tam tikroms medžiagoms, o tai lemia tai, kad astmos priepuolių metu žmogus uždussta. Ši liga yra per daug panaši į peršalimą, ir jei astma nebus diagnozuota laiku, ji išsivystys ir dažnai apie save primins nepakeliamus priepuolius. Ankstyvosiose stadijose atsikratyti astmos yra daug lengviau nei pažengusios formos, kai priepuoliai yra sunkūs. Šiuolaikinėje medicinoje astmos diagnozė yra skirtingų metodų - nuo vizualinės iki aparatinės, kuri leidžia ne tik diagnozuoti ligą, bet ir užtikrintai ją pašalinti nuo kitų, panašių ligų. Jei astma nustatoma ir teisingai gydoma, ilgainiui galima išvengti astmos priepuolių arba juos sumažinti iki minimumo ir patogiai kvėpuoti..

Informacijos apie pacientą rinkimas

Bronchinės astmos diagnozė prasideda nuo to, kad gydytojas turi žodžiu apklausti pacientą, surinkdamas visą reikalingą informaciją medicinoje, tai vadinama anamneze. Po to klausant kvėpavimo organų stetoskopu (auskultacija), taip pat naudojant specialų bakstelėjimo metodą, būtina ištirti garsinius reiškinius krūtinėje (šis metodas vadinamas perkusija). Išnagrinėjęs paciento skundus ir išklausęs jo krūtinės, gydytojas gali iš anksto diagnozuoti astmą. Tačiau norint supainioti šią ligą su kitomis, reikalingi kiti veiksniai ir patvirtinimas..

Tyrimas, pagrįstas anamneze, fizine apžiūra, palpacija, klausymu ir bakstelėjimu, vadinamas fiziniu. Šiuo diagnozės metodu pradedamas apibrėžti ligos tipas..

Apklausdami pacientą, iš jo žodžių turėtumėte sužinoti šią informaciją:

1. Nuo kokio amžiaus prasidėjo astmos priepuoliai, galbūt dėl ​​kokių vaikų ligų atsirado astma. Tai gali būti kokliušas, tymai ir kiti, kurie gali neigiamai paveikti kvėpavimo sistemą..
2. Nesvarbu, ar tarp artimųjų buvo astmatikų, tai leidžia atsekti genetinę sąsają, galbūt kažkas iš artimųjų turėjo stiprią alergiją.
3. Su kokiais dirgikliais susiję traukuliai? Tokie dirgikliai vadinami trigeriais, ir tai gali būti fizinis aktyvumas, šaltas drėgnas oras, mikroskopinės šunų ir kačių plaukų ir odos dalelės, įvairių augalų žiedų žiedadulkės, dulkėtumas kambaryje su tam tikros rūšies dulkėmis, maistas.
4. Turite tiksliai sužinoti, kaip atakos praeina. Iš tiesų, sergant astminiu kosuliu, pacientai laikosi tokios padėties, kad įkvėpimas yra ne toks skausmingas, pavyzdžiui, jie remiasi rankomis į stalą ir atpalaiduoja pečių juostą..
5. Ar kosint skamba garsai, nes kvėpavimas yra švilpimas - tai astmos bronchų susiaurėjimo požymis. Norint išgirsti būdingus kvėpavimo ir priepuolių garsus, nereikia klausytis krūtinės stetoskopu, jie gerai girdimi net ir nedideliu atstumu.
6. Ar ilgai trunka paroksizminis kosulys, ar jis išnyksta pavartojus bronchus plečiančių vaistų.
7. Po priepuolio išsiskiria klampus, bet skaidrus, panašus į skreplių stiklą, kuris išlaisvina bronchus, taip palengvindamas kvėpavimą, tokias savybes taip pat reikia atpažinti apklausiant.

Išorinis egzaminas vyksta taip:

1. Gydytojas žiūri į šonkaulį, kuris gali atrodyti kaip statinė. Krūtinė šią formą įgauna dėl emfizemos vystymosi, plaučių išsiplėtimo ir dėl to padidėjusio krūtinės dydžio;
2. Klausymas atliekamas per stetoskopą, stetofonendoskopą ar fonendoskopą, pastarasis yra tinkamiausias krūtinės skleidžiamiems garsams tirti sergant astma. Jei pasireiškia paūmėjimas, švilpimas ir būdingas švokštimas girdimas visame plaučių paviršiuje, tačiau remisijos metu iš apačios iš pečių ašmenų girdimas švokštimas, o tada tik sustiprėjus įkvėpimui..
3. Pirštų bakstelėjimas negali efektyviai perduoti informacijos ankstyvosiose astmos stadijose. Bet jei liga trunka ilgai, palpuojant ir bakstelėjus galima išgirsti tuštumą (kartoninės dėžės garsą), kuri susidarė dėl plaučių emfizemos išsiplėtimo..

Analizuoja

Laboratoriniai tyrimai atliekami šiose srityse:

• kraujo tyrimas skirtas nustatyti eozinofilų skaičių - šio tipo leukocitai yra alerginių organizmo procesų rodiklis;
• jei atliekant kraujo tyrimą nėra uždegimo ir toksinų, kuriuos išskiria bakterijos, požymių, tai esant astmos simptomams, gydytojui lengviau atskirti astmą nuo paprasto bronchito ar plaučių uždegimo;
• eozinofilų galima rasti skrepliuose mikroskopu;
• analizuojant skreplius yra kristaliniai intarpai - specialūs Charcot-Leiden kristalai ir spiraliniai Kuršmano kristalai;
• skrepliai sergant astma yra specifiniai, skiriasi nuo skreplių esant bronchitui, struktūra yra dvisluoksnė, konsistencija stora, klampus tankio;
• naudojant odos subraižymo (skarifikavimo) metodą, imami alergenų mėginiai, pagal kuriuos nurodomas alerginis bronchų spazmo sukėlėjas (sukėlėjas), alergenai sukelia odos paraudimą ir niežėjimą;
• išmatos imamos siekiant nustatyti helmintus, kurie gali padaugėti iki invazinio kiekio ir sukelti alerginį kūno apsinuodijimą, kuris taip pat gali turėti įtakos traukulių atsiradimui..

Specializuoti medicinos prietaisai

Peakfluometry

Instrumentinė diagnostika atliekama specialiai sukurtų prietaisų pagalba. Pirmiausia aparatinės įrangos diagnostikoje yra pikofluometrija. Piko srauto matuoklis, kuris yra vamzdis su pritaikyta skale, matuoja didžiausią oro srauto greitį, kai iškvepiate maksimaliomis pastangomis (priverstinis iškvėpimas). Šis didžiausias iškvėpimo srauto greitis vadinamas PSV. Šį testą gali atlikti vaikai nuo ketverių metų, jis naudojamas ir suaugusiesiems..

Rezultatai priklauso nuo asmens amžiaus ir fizinių savybių, tačiau apskritai susiaurėjusiais bronchais (tai būdinga obstrukcijai) iškvėpimo srautas yra mažesnis. Piklometrija yra ypač svarbi stebint vaikų būklę..

Matavimo procesai atliekami du kartus per dieną, sutroje ir vėlyvą popietę. Atliekami trys bandymai, iš kurių pasirenkamas teisingiausiai atliekamas. Vamzdyje yra skalė su žalia, geltona ir raudona zona, nurodanti problemos mastą. Bet ši skalė nėra vieninga, ji parenkama atliekant individualius kiekvieno paciento dviejų savaičių tyrimus. Jei indikatoriai yra žaliojoje zonoje, tai reiškia, kad astmos simptomai yra kontroliuojami, geltonoji zona yra paūmėjimas, su raudona zona, turėtumėte nedelsdami skubėti pas žmogų padėti.

Pickflowmetry yra labai lengva atlikti, todėl dažnai tai atliekama namuose. Patogumas yra tas, kad pradiniai obstrukcijos etapai gali būti be matomų simptomų, tačiau, jei bronchai susiaurėja, prietaisas parodys bronchų susiaurėjimą, todėl, naudodamas smailės fluometrą, galite užkirsti kelią uždusimui..

Pacientas turi užrašyti geriausias PSV reikšmes, o toliau naudojant prietaisą nustatant obstrukcinius pokyčius, būtina koreliuoti kitus skalės rodiklius su šiomis vertėmis. Būtina teisingai iškvėpti priverstiniu būdu, užfiksuoti rezultatus dienoraštyje, kad vėliau su šiais rezultatais supažindintumėte gydantį gydytoją. Galbūt jūsų mieste yra astma sergančių pacientų mokykla (kurioje gydytojai nurodo, kaip gydyti šią ligą), klauskite gydytojo.

Spirografas

Be to, tiriant iškvėpimo ypatybes, svarbu išlaikyti spirografo testą ir padaryti spirogramą. Šis tyrimas atliekamas be vaistų ir naudojant specialią medžiagą, kuri atpalaiduoja bronchų raumenų sienelę ir padidina jų spindį - bronchodilatatorių. Spirografas yra iš pažiūros paprastas prietaisas, tačiau jo testai yra gana sudėtingi, todėl juo naudotis galite tik prižiūrint gydytojui, nagrinėjančiam išorinio kvėpavimo funkciją (FVD)..

Spirograma rodo priverstinį gyvybinį plaučių pajėgumą, sutrumpintai kaip FVC, taip pat priverstinį iškvėpimo tūrį per vieną sekundę, sutrumpintai kaip FEV1, ir vadinamąjį maksimalų iškvėpimo srauto greitį (PSV). Apskaičiuojamas Tiffno indeksas, kuris yra FEV1, padalytas iš FVC, sveikiems žmonėms šis rodiklis yra didesnis nei 0,75.

Jei įtarus astmą, spirografo rodikliai yra normos ribose, atliekama medicininė provokacija - jie įkvepia pacientui metoliną arba histaminą ir palygina spirogramą su įprasta obstrukcija ir esant šių vaistų įtakai..

Pneumotachografas

Tarp medicinos prietaisų taip pat naudojamas pneumotachografas, kuris nustato maksimalų kvėpavimo tūrį ir didžiausią tūrio greitį esant specialiems 75, 50 ir 25 procentų bandymų lygiams..

Tačiau kvėpavimo analizė gali neduoti aiškių rezultatų, jei liga yra profesinė, o priepuolį sukelia tik darbe esanti medžiaga. Norėdami diagnozuoti profesinę astmą, be kvėpavimo testų, būtina ištirti analizes ir, naudojant apklausą, nustatyti alergeną paciento darbo vietoje..

Rentgenas ir tomografija

Tais atvejais, kai astmos simptomai yra panašūs į kitas ligas, atliekamos rentgeno nuotraukos ir tomografija. Rentgeno spinduliai ankstyvosiose ligos stadijose praktiškai nenaudingi, nes nuotrauka plaučiuose atrodo kaip sveiko žmogaus.

Jei liga progresuoja ilgą laiką, išsivysto emfizema, padidėja plaučių tūris, kuris rentgeno nuotraukoje matomas kaip skaidresnis.

Tomografija taip pat skiriama ne visais atvejais, o tik tada, kai kosulys ir smaugimas ilgai nepraeina, nepaisant gydymo, ir yra įtarimų dėl kitų ligų..

Vaikystėje

Vaikų astminių priepuolių diagnozė yra savita, nes jie dažnai serga kvėpavimo takų ir kitomis ligomis, turinčiomis panašių simptomų. Visų pirma, vaikai išsiaiškina priepuolių priklausomybę nuo alergenų veiksmų, taip pat galimą polinkį į alergijas genetiniame lygmenyje - ar yra artimų giminaičių, kuriems yra stipri alergija kam nors, tai leidžia patikslinti diagnozę.

Ankstyvosiose ligos stadijose vaikai dažnai serga naktiniais priepuoliais, o tai nėra būdinga paprastam bronchitui. Iš tiesų, sergant bronchitu, vaikas beveik nekosėja naktį, o susikaupusios gleivės kosuoja sutrą, o astmos priepuolis yra šiek tiek panašus į kokliušą ir gali trukti visą naktį..

Vaikams išorinis kvėpavimas tiriamas prietaisų pagalba, anksčiau davusiems bronchus plečiančių vaistų (vaistų, kurie plečia liumenų ertmę bronchuose). Jie taip pat atlieka bandymus, kad būtų galima nustatyti helmintų buvimą ir uždegiminį procesą organizme, kartais atliekamas alergijos testas. Tačiau kai kurie šiuolaikiniai gydytojai atsisako atlikti alergenų tyrimus, pagrįstai nurodydami, kad daugeliu atvejų alergenai yra gana dažni ir jų įtakos išvengti yra gana sunku..

Vaikams bronchinė astma daugeliu atvejų yra visiškai išgydoma, tačiau sėkmingam gydymui labai svarbu laiku diagnozuoti bronchinę astmą ir tinkamai gydyti, kuri apima ne tik vaistų vartojimą, bet ir kūno stiprinimą..

Pagyvenę žmonės

Pagyvenę žmonės serga daugybe ligų, kurios ilgus metus gali praeiti chroniškai. Šių ligų simptomai gali sutapti su astmos simptomais, o klinikinis vaizdas tampa neaiškus..

Bet atlikus išsamų aparatūros tyrimą, atlikus visus bandymus, vaizdas turėtų paaiškėti. Vyresnio amžiaus žmonėms diagnozuojant bronchinę astmą būtinai turi būti atliekamas širdies raumens tyrimas, nes vyresni žmonės yra linkę į širdies astmą, koronarinę širdies ligą, kai kairiajame širdies skilvelyje yra širdies nepakankamumo simptomų. Todėl prie aparatūros tyrimų ir analizių reikia pridėti elektrokardiogramą, galbūt fluorografiją, ir tik po to diagnozuoti.

Be to, rekomenduojama atlikti funkcinius bronchinės astmos nustatymo metodus, įskaitant EKG, rentgenografiją, piko srauto matavimą (šis tyrimas turėtų būti atliktas per 2 savaites). Tik baigus visas diagnostines priemones, skiriamas simptominis bronchinės astmos gydymas..

Bronchinės astmos diagnostika

Atliekama bronchinės astmos diagnostika, sutelkiant dėmesį į visapusišką išsamų paciento kūno tyrimą. Teigiamų gydymo rezultatų gavimas priklauso nuo teisingos diagnozės..

Bronchinė astma yra lėtinė kvėpavimo takų liga, atsirandanti dėl padidėjusio bronchų jautrumo uždegiminio proceso fone. Bronchų astmos formų diagnozė yra būtina norint nustatyti bronchų uždegimo priežastį ir pažeidimo laipsnį.

Protokoluose (standartuose) nustatant sergamumą, taip pat tolesnį suaugusiųjų ir vaikų gydymą atsižvelgiama į įvairius diagnostikos metodus: klinikinį tyrimą, anamnezės rinkimą, simptomų nustatymą, laboratorinę diagnostiką..

Atlikus kiekvienam pacientui būtinas priemones, parenkamas individualus gydymo režimas, kuris padeda sumažinti sergamumą ir palengvinti paciento būklę. Diferencinėje bronchinės astmos diagnostikoje atsižvelgiama į visus aspektus (analizes, simptomus, anamnezę, alergologinį tyrimą ir kvėpavimo funkcionalumą)..

Laiku paskirta kompleksinė terapija padeda sumažinti priepuolių intensyvumą ir skaičių. Tačiau bronchinės astmos simptomai pradiniame etape dažnai būna panašūs į kitų ligų pasireiškimus, o tai labai apsunkina teisingos diagnozės nustatymą. Šiuolaikinis mokslas siūlo naujausius bronchinės astmos diagnozavimo ir jos gydymo metodus, tačiau teisingas tyrimo rezultatų aiškinimas priklauso tik nuo specialisto..

1. Patologijos priežastys
2. Diferencinė diagnozė
3. Diagnostinio tyrimo metodai
4. Anamnezės išsiaiškinimas
5. Vizuali apžiūra diagnozės metu
6. Auskultacija ir perkusija
7. Laboratoriniai diagnostikos metodai
8. Instrumentinė diagnostika
9. Rentgeno nuotrauka
10. Spirometrija
11. Pneumotachografija
12. Alerginės būklės nustatymas
13. Ligos diagnozė vaikystėje
14. Ligos diagnozė vyresniame amžiuje

Patologijos priežastys

Bronchinė astma yra uždegiminis neinfekcinės kilmės kvėpavimo takų audinių procesas. Pastaraisiais metais ši patologija vis dažniau pasitaiko tarp skirtingų lyčių, amžiaus ir etninių grupių žmonių. Liga yra lėtinio pobūdžio ir dėl įvairių priežasčių, turinčių įtakos jos vystymuisi.

Kai tik atsiranda pirmieji priepuoliai, turite kreiptis į gydytoją dėl ligos diagnozavimo. Suaugusiųjų ir vaikų bronchinės astmos atsiradimas pasireiškia kosulio priepuoliais, jie dažniausiai pasireiškia trijų ar keturių ryto laikotarpiu..

Norėdami atsakyti į klausimą, kaip diagnozuoti astmą, turite žinoti ligos pobūdį. Pagal patogenezę yra dvi bronchinės astmos formos: atopinė ir infekcinė-alerginė.

Labiausiai reta yra atopinė forma, kurios pagrindas yra paveldimas polinkis ar sutrikimai endokrininės ir imuninės sistemos darbe. Su šia patologijos forma sunku nustatyti išpuolį provokuojančius veiksnius.

Daugeliu atvejų lėtinės patologijos priežastys yra išorinės:

1. Ilga virusinių ar bakterinių ligų infekcinių ligų eiga. Patogeniniai mikroorganizmai ir jų metaboliniai produktai yra antigenas, sukeliantis organizmo sensibilizaciją.
2. Veiksniai, susiję su paciento profesine veikla. Statistika pažymi daugybę atvejų, kai bronchinė astma išsivystė dėl dulkių dalelių, chemikalų patekimo, ilgo buvimo patalpose, kuriose oras buvo per karštas arba šaltas.
3. Gyvena regionuose, kuriuose yra drėgnas šaltas klimatas. Tyrimai parodė, kad karštų, sausų vietovių gyventojai kelis kartus rečiau serga bronchine astma. Didelę reikšmę turi ir reljefas. Megapolių ir pramonės centrų gyventojams bronchinė astma diagnozuojama dažniau nei žmonėms iš kaimo vietovių.
4. Dėl ilgalaikio rūkymo gleivines reguliariai dirgina nikotinas, dėl kurio ūminis bronchų uždegimas virsta lėtiniu, kuris kai kuriais atvejais virsta astma..
5. Išpuolį išprovokuojantys alergenai taip pat gali būti tokie vaistai kaip aspirinas, ibuprofenas, ketanovas ir kt. Svarbu atsiminti, kad uždusimo priepuolis gali įvykti tik sąveikos su vaistais momentu..
6. Gatvės ar buities dulkės, kuriose yra žiedadulkių, gyvūnų plaukų, žuvų maisto, epitelio ir kitų alergenų, galinčių sukelti priepuolį.

Diferencinė diagnozė

Bronchinę astmą sunku diagnozuoti, nes ji neturi ryškių simptomų, skiriančių ją nuo kitų kvėpavimo sistemos ligų. Nustatyta diagnozė gali būti nepatikima. Todėl jūs turite žinoti, kaip diagnozuoti bronchinę astmą..

Lengvą bronchinės astmos tipą galima supainioti:

• lėtinis bronchitas;
• širdies astma;
• tracheobronchinė diskinezija.

Jie turi daugeliu atvejų panašių požymių, tačiau yra ir skirtumų, todėl diferencinė bronchinės astmos diagnozė nustatoma gavus papildomų duomenų apie ligą.

Pavyzdžiui, švokštimas, dusulys ir kosulys yra būdingi sergant kitų rūšių ligomis. Diagnozei patvirtinti atliekama diferencinė bronchinės astmos ir lėtinio bronchito diagnostika:

• odos tyrimas su alergenais rodo, kad bronchitas nuo jų nepriklauso;
• kosulys priepuolių forma su tirštų gleivių atsiradimu būdingas bronchų astmai, o bronchitui būdingas nuolatinis kosulys su gleivinės išskyromis;
• sausas švokštimas su švilpuku išduoda bronchinę astmą, o bronchitas - dūzgiantis ir drėgnas švokštimas..

Diagnozuojant tracheobronchinę diskineziją, atsižvelgiama į šiuos simptomų skirtumus:

• su diskinezija, monotoniškas kosulys be skreplių ir uždusimas atsiranda dėl fizinių veiksmų ir juoko;
• švokštimas su dusuliu yra mažesnis nei sergant astma;
• testai su alergenais duoda neigiamą rezultatą;
• atlikus bronchologinį tyrimą paaiškėja, kad esant diskinezijai yra suglebusi bronchų ir trachėjos užpakalinė sienelė, o bronchinei astmai būdingas bronchų spazmas ir obstrukcija.

Širdies astma registruojama šiais požymiais, kuriuos galima atskirti nuo bronchinės astmos:

• priežastis yra širdies liga kairiojo skilvelio nepakankamumo forma;
• bronchinė astma būdinga jauniems žmonėms, o širdies astma - vyresnio amžiaus žmonėms;
• įkvėpimas padidėja dusulys;
• šlapias rales lydi gurgiantis garsas;
• skrepliai su krauju.

Diagnostinio tyrimo metodai

Šiuolaikinė bronchinės astmos diagnostika yra svarbi gydytojo užduotis, nes tinkamas gydymas gali užtikrinti visišką ligos kontrolę ir visiškai neutralizuoti vaikų ir suaugusiųjų simptomus. Tam vertinami visi astmos kriterijai, išskyrus LOPL ir preliminarią diagnozę..

Diagnostikos protokolai atliekami keliais etapais.

Anamnezės išsiaiškinimas

Bronchinė astma, priklausomai nuo sergamumo laipsnio, dažniausiai diagnozuojama vaikystėje ir paauglystėje. Paprastai astminių ligų vystymuisi būdingas genetinis polinkis. Be to, jo plėtra yra įmanoma LOPL fone..

Bronchų priepuolis dažnai siejamas su tam tikrų veiksnių įtaka, išprovokuojančiais būdingus simptomus (dusulį, kosulį, švokštimą, silpnumą ir kt.). Ataka gali pasirodyti staiga. Jį galima sustabdyti įkvepiamais bronchus plečiančiais vaistais. Jei po inhaliatoriaus priepuolis išlieka, reikalingi tolesni diagnostikos protokolai, taip pat neįtraukiant LOPL..

Vizuali apžiūra diagnozės metu

Pradiniame ligos etape profesionali diagnostika negali nustatyti jokių konkrečių protokolų nustatant bronchinę astmą, išskyrus LOPL neįtraukimą. Užsitęsus priepuoliui gali pasireikšti „statinės krūtinės“ simptomas, susijęs su sunkumais iškvėpti. Dėl to galima laipsniškai išsivystyti emfizema, kurios kriterijai ir protokolai priklauso nuo simptomų sunkumo ir pasireiškimo stadijos. Tolesnis gydymas gali priklausyti nuo vizualinio tyrimo rezultatų.

Auskultacija ir perkusija

Svarbus profesionalios diagnozės metodas yra perkusija (perkusija) ir auskultacija (klausymasis). Priepuoliui progresuojant, plaučiuose gali būti girdimas švokštimas ir švokštimas. Perkusija veiksminga esant ilgalaikėms ligoms ir emfizemai.

Laboratoriniai diagnostikos metodai

Laboratorinė diagnostika apima įvairių tipų analizių paskyrimą, įskaitant:

• bendra kraujo analizė;
• kraujo chemija;
• bendra skreplių analizė;
• kraujo tyrimas siekiant nustatyti bendrą IgE;
• odos tyrimai;
• alergenui specifinio IgE nustatymas kraujyje;
• pulso oksimetrija;
• kraujo tyrimas dėl dujų ir rūgštingumo;
• azoto oksido nustatymas iškvepiamame ore.

Žinoma, ne visi šie diagnostiniai tyrimai atliekami kiekvienam pacientui. Vieni jų rekomenduojami tik esant sunkioms sąlygoms, kiti - nustačius reikšmingą alergeną ir pan..

Visiems pacientams atliekamas visas kraujo tyrimas. Sergant bronchine astma, kaip ir bet kuriomis kitomis alerginėmis ligomis, eozinofilų (EOS) kiekis kraujyje padidėja daugiau nei 5% viso leukocitų skaičiaus. Eozinofilija periferiniame kraujyje gali pasireikšti ne tik sergant astma. Tačiau šio rodiklio nustatymas dinamikoje (dar kartą) padeda įvertinti alerginės reakcijos intensyvumą, nustatyti paūmėjimo pradžią ir gydymo efektyvumą. Kraujyje galima nustatyti nedidelę leukocitozę ir eritrocitų nusėdimo greičio padidėjimą, tačiau tai yra neprivalomi požymiai.

Biocheminis kraujo tyrimas pacientams, sergantiems bronchine astma, dažnai nenustato jokių anomalijų. Kai kuriems pacientams padidėja α2- ir γ-globulinų, seromukoidų, sialo rūgščių lygis, tai yra nespecifiniai uždegimo požymiai.

Skreplių analizė yra privaloma. Jame yra daug eozinofilų - ląstelių, dalyvaujančių alerginėje reakcijoje. Paprastai jų yra mažiau nei 2% visų aptiktų ląstelių. Šio ženklo jautrumas yra didelis, tai yra, jis nustatomas daugumai pacientų, sergančių bronchine astma, o specifiškumas yra vidutinis, tai yra, be astmos, skrepliuose esantys eozinofilai yra ir kitose ligose..

Skrandyje dažnai nustatomos Kuršmano spiralės - susisukę vamzdeliai, susidarę iš bronchų gleivių bronchų spazmo metu. Jie įsiterpia į Charcot-Leiden kristalus - darinius, kurie susideda iš baltymo, susidariusio skaidant eozinofilus. Taigi šie du požymiai rodo bronchų praeinamumo sumažėjimą, kurį sukelia alerginė reakcija, kuri dažnai pastebima sergant bronchine astma..

Be to, skrepliuose įvertinamas netipinių ląstelių, būdingų vėžiui ir tuberkuliozės mikobakterijoms, buvimas..

Kraujo tyrimas dėl bendro IgE rodo šio imunoglobulino, kuris susidaro alerginės reakcijos metu, kiekį kraujyje. Jį galima padidinti sergant daugeliu alerginių ligų, tačiau įprastas jo kiekis neatmeta bronchinės astmos ir kitų atopinių procesų. Todėl specifinių IgE antikūnų nustatymas specifiniams alergenams kraujyje yra daug informatyvesnis..

Norint analizuoti specifinį IgE, naudojami vadinamieji skydai - alergenų rinkiniai, su kuriais reaguoja paciento kraujas. Mėginys, kurio imunoglobulino kiekis bus didesnis nei įprasta (suaugusiesiems jis yra 100 V / ml) ir parodys priežastinį reikšmingą alergeną. Naudotos skirtingų gyvūnų vilnos ir epitelio plokštės, buitiniai, grybeliniai, žiedadulkių alergenai, kai kuriais atvejais - vaistų ir maisto alergenai.

Odos testai taip pat naudojami alergenams nustatyti. Jie gali būti atliekami bet kokio amžiaus vaikams ir suaugusiems; jie yra ne mažiau informatyvūs nei nustatant IgE kiekį kraujyje. Odos testai gerai įrodė diagnozuojant profesinę astmą. Tačiau yra staigios, sunkios alerginės reakcijos (anafilaksijos) pavojus. Tyrimų rezultatus gali pakeisti antihistamininiai vaistai. Jų negalima atlikti dėl odos alergijos (atopinio dermatito, egzemos).

Pulso oksimetrija yra tyrimas, atliekamas naudojant nedidelį prietaisą, vadinamą pulso oksimetru, kuris paprastai nešiojamas ant paciento piršto. Jis nustato arterinio kraujo prisotinimą deguonimi (SpO₂). Sumažėjus šiam rodikliui mažiau nei 92%, reikia atlikti kraujo dujų sudėties ir rūgštingumo (pH) tyrimą. Kraujo prisotinimo deguonimi lygio sumažėjimas rodo sunkų kvėpavimo nepakankamumą ir grėsmę paciento gyvybei. Dalinio deguonies slėgio sumažėjimas ir anglies dioksido dalinio slėgio padidėjimas, nustatytas tiriant dujų sudėtį, rodo dirbtinio vėdinimo poreikį..

Galiausiai, nustatant azoto oksido kiekį iškvepiamame ore (FENO) daugeliui astma sergančių pacientų, šis rodiklis padidėja virš normos (25 ppb). Kuo stipresnis uždegimas kvėpavimo takuose ir kuo didesnė alergeno dozė, tuo didesnis rodiklis. Tačiau ta pati situacija būna ir su kitomis plaučių ligomis..

Sunkiausia diagnozuoti bronchinę astmą yra esant obstrukciniam bronchitui (COB). Šis procesas pasireiškia kaip lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL).

Instrumentinė diagnostika

Tokio tipo diagnozės atlikimo protokolai yra galutinės diagnozės rodikliai..

Rentgeno nuotrauka

Profesionali rentgenografija gali atskleisti padidėjusį plaučių audinio oro kiekį (emfizemą) ir padidėjusį plaučių modelį dėl aktyvios kraujo tėkmės į plaučių audinį. Tačiau reikia nepamiršti, kad kartais net rentgeno nuotrauka negali atskleisti pokyčių. Todėl visuotinai pripažįstama, kad radiografijos metodai yra giliai nespecifiški..

Spirometrija

Pagrindinis bronchinės astmos diagnostikos ir tyrimų metodas yra spirometrija arba potvynio tūrio ir oro srauto matavimas. Diagnostinė paieška dažniausiai prasideda dar prieš paciento gydymo pradžią..

Pagrindinis analizuojamas rodiklis yra FEV₁, tai yra priverstinis iškvėpimo tūris per sekundę. Paprasčiau tariant, tai yra oro kiekis, kurį žmogus gali greitai iškvėpti per 1 sekundę. Esant bronchų spazmui, oras iš kvėpavimo takų išeina lėčiau nei sveikam žmogui - FEV indikatorius₁ mažėja.

Jei per pradinę diagnozę nustatomas FEV lygis₁ yra 80% ar daugiau normalių verčių, tai rodo lengvą bronchinės astmos eigą. Rodiklis, lygus 60 - 80% normos, pasireiškia esant vidutinio sunkumo astmai, mažiau nei 60% - esant sunkiai astmai. Visi šie duomenys taikomi tik pirminės diagnozės situacijai prieš pradedant gydymą. Ateityje jie atspindi ne astmos sunkumą, o jos kontrolės lygį. Žmonėms, sergantiems kontroliuojama astma, spirometrijos reikšmės yra normos ribose.

Taigi įprasti išorinio kvėpavimo funkcijos rodikliai neatmeta bronchinės astmos diagnozės. Kita vertus, bronchų praeinamumas sumažėja, pavyzdžiui, sergant lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL)..

Jei diagnozuojant nustatomas bronchų praeinamumo sumažėjimas, svarbu išsiaiškinti, ar jis yra grįžtamasis. Laikinas bronchų spazmo pobūdis yra svarbus skirtumas tarp astmos ir to paties lėtinio bronchito bei LOPL.

Taigi, sumažėjus FEV₁ farmakologiniai tyrimai atliekami siekiant nustatyti bronchų obstrukcijos grįžtamumą. Pacientui vaistas skiriamas išmatuotų dozių aerozolio inhaliatoriumi, dažniausiai 400 μg salbutamolio, ir po tam tikro laiko vėl atliekama spirometrija. Jei FEV indikatorius₁ padidėjo po bronchodilatatoriaus vartojimo 12% ar daugiau (absoliučiais skaičiais 200 ml ar daugiau), jie kalba apie teigiamą testą su bronchodilatatoriumi. Tai reiškia, kad salbutamolis veiksmingai malšina šio paciento bronchų spazmus, tai yra, jo bronchų obstrukcija yra nestabili. Jei FEV indikatorius₁ padidėja mažiau nei 12%, tai yra negrįžtamo bronchų spindžio susiaurėjimo požymis, o jei jis sumažėja, tai rodo paradoksalų bronchų spazmą, reaguojant į inhaliatoriaus naudojimą..

FEV augimas₁ įkvėpus 400 ml ar daugiau salbutamolio, beveik visiškai pasitikima bronchinės astmos diagnostika. Abejotinais atvejais gali būti paskirta bandomoji terapija su įkvepiamaisiais gliukokortikoidais (beklometazonu 200 mcg 2 kartus per dieną) 2 mėnesius arba net prednizolono tabletėmis (30 mg per parą) 2 savaites. Jei po to pagerėja bronchų praeinamumo rodikliai, tai byloja apie diagnozę „bronchinė astma“..

Kai kuriais atvejais, net ir esant normaliam FEV₁ vartojant salbutamolį, jo vertė padidėja 12% ar daugiau. Tai rodo paslėptą bronchų obstrukciją.

Kitais atvejais normali FEV vertė₁ bronchų hiperreaktyvumui patvirtinti naudojamas inhaliacijos metaholinu tyrimas. Jei jis neigiamas, tai gali būti priežastis atmesti astmos diagnozę. Tyrimo metu pacientas įkvepia didėjančias medžiagos dozes ir nustatoma mažiausia koncentracija, dėl kurios sumažėja FEV₁ 20%.

Kiti tyrimai taip pat naudojami bronchų hiperreaktyvumui nustatyti, pavyzdžiui, naudojant manitolį ar mankštą. FEV kritimas₁ naudojant šiuos mėginius, 15% ar daugiau rodo bronchų astmą labai patikimai. Fizinio krūvio testas (veikia 5–7 minutes) plačiai naudojamas vaikų astmai diagnozuoti. Provokuojančių įkvėpimo testų naudojimas yra ribotas..

Spirometrijos diagnostika yra tokia:

• pacientas kviečiamas kvėpuoti per specialų prietaisą (spirometrą), kuris yra jautrus ir fiksuoja visus kvėpavimo pokyčius;
• tyrimo analizė palyginama (gydytojo ar paciento) su rekomenduojamais FVD parametrais;
• remdamasis profesinėmis lyginamosiomis išorinio kvėpavimo charakteristikomis, gydytojas nustato preliminarią diagnozę (norint 100% pasitikėti diagnoze, vien spirometrijos nepakanka);
• jei pacientas turi bronchų obstrukcinių sutrikimų (išskyrus LOPL), tai gali reikšti bronchinės astmos pasireiškimą.

Be to, spirometriniai duomenys gali nustatyti astmos priepuolio sunkumą ir gydymo efektyvumą tuo atveju, kai jis buvo naudojamas.

Kitas svarbiausias instrumentinės astmos diagnozės ir jos gydymo kontrolės metodas yra smailės srauto matavimas. Kiekvienas šia liga sergantis pacientas turėtų turėti maksimalų srauto matuoklį, nes veiksmingos terapijos pagrindas yra savikontrolė. Ši maža mašina matuoja didžiausią iškvėpimo srautą (PEF) - didžiausią greitį, kuriuo pacientas gali iškvėpti orą. Šis rodiklis, taip pat FEV₁, tiesiogiai atspindi bronchų praeinamumą.

Šis diagnostinis metodas reiškia naujoves, skirtas stebėti ir nustatyti bronchinės astmos išsivystymą suaugusiam pacientui..

PSV galima nustatyti pacientams nuo 5 metų amžiaus. Nustatant PSV, atliekami trys bandymai, užfiksuojamas geriausias rodiklis. Rodiklio reikšmė matuojama kiekvienos dienos rytą ir vakarą, taip pat įvertinamas jo kintamumas - skirtumas tarp dienos metu gautų minimalių ir didžiausių verčių, išreikštas procentais nuo didžiausios dienos vertės ir vidutiniškai apskaičiuojamas per 2 savaites atliekant reguliarius stebėjimus. Žmonėms, sergantiems bronchine astma, būdingas padidėjęs PSV rodiklių kintamumas - daugiau nei 20% atliekant keturis matavimus dienos metu.

PSV indikatorius dažniausiai naudojamas žmonėms, kuriems jau nustatyta diagnozė. Tai padeda kontroliuoti astmą. Stebėjimų metu nustatomas maksimalus geriausias konkretaus paciento rodiklis. Jei sumažėja iki 50–75% geriausio rezultato, tai rodo besivystantį paūmėjimą ir poreikį didinti gydymo intensyvumą. Sumažėjus PSV iki 33 - 50% geriausio paciento rezultato, diagnozuojamas sunkus paūmėjimas, o reikšmingiau sumažėjus rodikliui gresia paciento gyvybė..

Du kartus per dieną nustatytas PSV rodiklis turi būti įrašytas į dienoraštį, kuris atnešamas į kiekvieno gydytojo paskyrimą..

Kai kuriais atvejais atliekami papildomi instrumentiniai egzaminai. Plaučių radiografija atliekama šiose situacijose:

• plaučių emfizemos ar pneumotorakso buvimas;
• plaučių uždegimo tikimybė;
• paūmėjimas, keliantis grėsmę paciento gyvybei;
• neefektyvus gydymas;
• dirbtinio vėdinimo poreikis;
• neaiški diagnozė.

Vaikams iki 5 metų naudojama kompiuterinė bronchofonografija - tyrimo metodas, pagrįstas kvėpavimo triukšmo įvertinimu ir leidžiantis nustatyti bronchų praeinamumo sumažėjimą..

Jei reikia, diferencinė diagnostika su kitomis ligomis atliekama bronchoskopija (bronchų medžio tyrimas endoskopu, jei yra įtarimas dėl bronchų vėžio, kvėpavimo takų svetimkūnio) ir krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija..

Stebėjimo protokolas, naudojant maksimalaus srauto matuoklį, turi šiuos privalumus:

• leidžia nustatyti bronchų obstrukcijos grįžtamumą;
• gebėjimas įvertinti ligos eigos sunkumą;
• piko srauto metrikos protokolai leidžia numatyti astmos priepuolio periodą, priklausomai nuo sergamumo laipsnio;
• gebėjimas nustatyti profesinę astmą;
• stebint gydymo efektyvumą.

Maksimalus srauto matavimas turėtų būti atliekamas kasdien. Tai leidžia gauti tikslesnius diagnostikos rezultatus..

Pneumotachografija

Taikant šį profesionalios diagnostikos metodą, didžiausias tūris ir maksimalus tūrinis greitis nustatomi įvairiais lygiais, atsižvelgiant į FVC (priverstinio gyvybinio pajėgumo) procentą. Išmatuokite maksimalų greitį esant 75%, 50% ir 25%.

Profesinės astmos nustatymo protokolai yra sunkiausi, nes tam tikros ore esančios cheminės medžiagos gali sukelti priepuolį. Profesinei astmai patvirtinti būtina išsiaiškinti suaugusio paciento anamnezę, taip pat išanalizuoti išorinio kvėpavimo aktyvumo rodiklius. Be to, būtina laiku atlikti tyrimus (skrepliai, šlapimas, kraujas ir kt.) Ir atlikti reikiamą gydymą..

Alerginės būklės nustatymas

Kartu su išorinio kvėpavimo rodikliais ir atsižvelgiant į simptomų sunkumą, atliekami dūrio tyrimai (injekcijos) ir skarifikacijos testas, siekiant nustatyti alerginę etiologiją. Tačiau reikia nepamiršti, kad klinikinis tokių tyrimų vaizdas kai kuriais atvejais gali suteikti klaidingai teigiamą arba klaidingai neigiamą atsakymą. Štai kodėl rekomenduojama atlikti kraujo tyrimą, ar serume nėra specifinių antikūnų. Profesionalioje diagnostikoje ypač svarbu išsiaiškinti vaikų alerginę būklę..

Ligos diagnozė vaikystėje

Vaikų bronchinės astmos diagnozę dažnai lydi dideli sunkumai. Tai visų pirma lemia vaikų ligos simptomai, kurie yra panašūs į daugelį kitų vaikų ligų. Todėl daug kas priklauso nuo istorijos su polinkiu į alergines ligas išsiaiškinimo. Visų pirma būtina pasikliauti naktinės bronchinės astmos priepuolio pasikartojimu, kuris patvirtina ligos vystymąsi..

Be to, diagnostikos protokolai numato FVD (funkcinį išorinio kvėpavimo tyrimą) su bronchus plečiančiais vaistais, kad būtų nustatyta tinkama gydymo taktika. Visiškai natūralu, kad būtina išlaikyti skreplių, kraujo ir išmatų tyrimus, atlikti spirometrijos ir alergijos tyrimus..

Ligos diagnozė vyresniame amžiuje

Reikėtų pažymėti, kad pagyvenusiems žmonėms sunku diagnozuoti astmos priepuolį. Tai visų pirma lemia lėtinių ligų, lydinčių bronchinę astmą, gausa, „ištrinant“ jos vaizdą. Šiuo atveju reikalingas išsamus anamnezės tyrimas, skreplių ir kraujo tyrimas bei specialūs tyrimai, skirti pašalinti antrines ligas. Visų pirma, širdies astmos diagnostika, vainikinių arterijų ligos nustatymas kartu su kairiojo skilvelio nepakankamumo simptomais.

Be to, rekomenduojama atlikti funkcinius bronchinės astmos diagnostikos ir nustatymo metodus, įskaitant EKG, rentgeno spinduliuotę, piko srauto matavimą (per 2 savaites). Tik baigus visas diagnostines priemones, skiriamas simptominis bronchinės astmos gydymas..

Medicinos mokslų kandidatas. Pulmonologijos skyriaus vedėjas.

Mieli lankytojai, prieš naudodamiesi mano patarimais, atlikite testus ir pasitarkite su gydytoju!
Paskirkite pas gerą gydytoją: