Padidėjęs jautrumas vaistams: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Medicinos ekspertai peržiūri visą „iLive“ turinį, kad užtikrintų kuo tikslesnį ir faktinį faktą.

Turime griežtas informacijos šaltinių pasirinkimo gaires ir susiejame tik su patikimomis interneto svetainėmis, akademinių tyrimų institucijomis ir, jei įmanoma, įrodytais medicininiais tyrimais. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose esantys skaičiai ([1], [2] ir kt.) Yra interaktyvios nuorodos į tokius tyrimus.

Jei manote, kad kuris nors mūsų turinys yra netikslus, pasenęs ar kitaip abejotinas, pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter.

• Patogenezė
• Simptomai

• Diagnostika
• Diferencinė diagnozė
• Gydymas
• Prognozė

Padidėjęs jautrumas vaistams yra imuninė reakcija. Simptomai svyruoja nuo lengvo iki sunkaus ir apima odos bėrimą, anafilaksiją ir serumo ligą. Diagnozė yra klinikinė; odos tyrimai yra informatyvūs. Gydymą sudaro vaistų vartojimo nutraukimas, antihistamininių vaistų skyrimas (jei nurodyta) ir kartais desensibilizacija.

Padidėjęs jautrumas vaistams turi būti atskiriamas nuo toksinio ir šalutinio poveikio, kuris gali pasireikšti vartojant atskirus vaistus ar jų derinius.

Patogenezė

Tam tikri baltymai ir dauguma polipeptidinių vaistų (pvz., Insulinas, terapiniai antikūnai) gali tiesiogiai skatinti antikūnų gamybą. Tačiau dauguma vaistų atlieka haptenų, kovalentiškai prisijungiančių prie serumo ar ląstelių baltymų, vaidmenį, įskaitant baltymus, kurie yra pagrindinių MHC histo-suderinamumo komplekso molekulių dalis. Šis prisijungimas daro šiuos baltymus imunogeniškus, stimuliuodamas antikūnų antikūnų gamybą, priešnavikinių T ląstelių atsaką ar abu. Haptenai taip pat gali tiesiogiai prisijungti prie MHC II klasės molekulių, tiesiogiai aktyvuodami T limfocitus. Progaptenai tampa haptenais vykstant medžiagų apykaitos reakcijoms; pavyzdžiui, pats penicilinas nėra antigenas, tačiau pagrindinis jo skilimo produktas - benzilpenicilo rūgštis - gali susijungti su audinių baltymais ir sudaryti benzilpenicililą (BPO), pagrindinį antigeninį determinantą. Kai kurie vaistai tiesiogiai jungiasi prie T ląstelių receptorių (TCR) ir juos stimuliuoja; dar reikia nustatyti nehaptenų prisijungimo prie TCR klinikinę reikšmę.

Neaišku, kaip vyksta pirminis sensibilizavimas ir kaip iš pradžių dalyvauja įgimto imuniteto jėgos, tačiau jei vaistas kažkada stimuliavo imuninį atsaką, tada atskirose šios klasės narkotikose ir tarp jų yra kryžminė reakcija. Pavyzdžiui, labai tikėtina, kad jautrūs penicilinu jautrūs pacientai sureaguos į pusiau sintetinius penicilinus (pvz., Amoksiciliną, karbeniciliną, tikarciliną), ir apie 10% šių pacientų sureaguos į panašios beta laktamo struktūros cefalosporinus. Tačiau kai kurios matomos kryžminės reakcijos (pvz., Tarp sulfonamidų antibiotikų ir ne antibiotikų) dažniausiai atsiranda dėl polinkio į alergines reakcijas, o ne dėl specifinės imuninės kryžminės reakcijos. Taigi ne kiekviena matoma reakcija yra alerginė; pvz., amoksicilinas sukelia bėrimą, tačiau jis nėra susijęs su imunitetu ir netrukdo išrašyti šį vaistą ateityje.

Padidėjusio jautrumo vaistams simptomai

Simptomai ir požymiai labai skiriasi kiekvienam pacientui ir vaistui, o tie patys vaistai gali sukelti skirtingas reakcijas skirtingiems pacientams. Rimčiausias pasireiškimas yra anafilaksija; egzantema, dilgėlinė ir karščiavimas yra dažnesni. Nuolatinės vaistų reakcijos yra retos.

Yra ir kitų išskirtinių klinikinių sindromų. Serumo liga paprastai prasideda praėjus 7-10 dienų po vaisto poveikio ir pasireiškia karščiavimu, artralgija ir bėrimu. Vystymosi mechanizmas apima vaistų ir antikūnų kompleksų susidarymą ir komplemento aktyvavimą. Kai kuriems pacientams pasireiškia sunkus artritas, edema ar virškinimo trakto simptomai. Simptomai praeina savaime ir trunka nuo 1 iki 2 savaičių. Beta-laktaminiai antibiotikai ir sulfonamidai, geležies dekstranas ir karbamazepinas dažniausiai sukelia šią būklę.

Hemolizinė anemija išsivysto, kai susidaro antikūnų, vaistų - eritrocitų kompleksas arba kai vaistas (pvz., Metildopa) keičia eritrocitų membraną, atskleisdamas antigenus, kurie sukelia autoantikūnų gamybą. Kai kurie vaistai sukelia plaučių pažeidimus. Tubulointersticinis nefritas yra dažna alerginė inkstų reakcija; meticilinas, antimikrobiniai vaistai, cimetidinas dažnai sukelia šią būklę. Hidralazinas ir prokainamidas gali sukelti į SLE panašų sindromą. Šis sindromas vyksta gana palankiai, tausojant inkstus ir centrinę nervų sistemą; priešbranduolinių antikūnų testas yra teigiamas. Penicilaminas gali sukelti SLE ir kitas autoimunines ligas (pvz., Myasthenia gravis).

Padidėjusio jautrumo vaistams diagnozė

Diagnozė nustatoma, kai reakcija į vaistą išsivysto per trumpą laiką: nuo kelių minučių iki valandų po vaisto vartojimo. Tačiau daugelis pacientų praneša apie vėlyvą neapibrėžto pobūdžio reakciją. Kai kuriais atvejais, kai neįmanoma rasti lygiaverčio pakaitalo (pavyzdžiui, penicilino gydant sifilį), būtina atlikti odos tyrimus.

Odos testai. Odos testai dėl neatidėliotino (su IgE sukelto) padidėjusio jautrumo padeda diagnozuoti reakcijas į beta laktaminius antibiotikus, pašalinį (ksenogeninį) serumą, tam tikras vakcinas ir polipeptidinius hormonus. Tačiau paprastai tik 10-20% pacientų, kurie reaguoja į peniciliną, odos testas yra teigiamas. Daugelio vaistų (įskaitant cefalosporinus) mėginiai yra nepatikimi ir kadangi jie diagnozuoja tik lgE sukeltas alergijas, jie nenumato tymų bėrimo, hemolizinės anemijos ar nefrito vystymosi..

Penicilino odos tyrimai reikalingi pacientams, kuriems anksčiau buvo padidėjęs jautrumas ir kuriems reikia skirti peniciliną. BPO-polilizino konjugatas ir penicilinas G naudojami kaip kontroliniai histaminas ir fiziologinis tirpalas. Pirma, naudojama dūrio technika (dūrio testas). Jei pacientui yra buvę sunkių smurtinių reakcijų, būtina 100 kartų atskiesti reagentus pradiniam mėginiui. Jei dūrio testas yra neigiamas, galima atlikti intraderminius tyrimus. Jei odos testas teigiamas, paciento gydymas penicilinu gali sukelti anafilaksinę reakciją. Jei testo rezultatai yra neigiami, rimta reakcija yra mažai tikėtina, tačiau to negalima atmesti. Nors penicilino odos tyrimai nesukelia padidėjusio jautrumo de novo, pacientai tiriami prieš pradedant gydymą penicilinu..

Atliekant odos tyrimus dėl ksenogeninio serumo, pacientai, kuriems anamnezėje nebuvo atopijos ir kurie anksčiau negavo preparatų iš arklių serumo, pirmiausia tiriami injekcija naudojant 1:10 praskiedimą; jei bandymo rezultatas neigiamas, į odą įšvirkščiama 0,02 ml, praskiedus 1: 1000. Jautriems pacientams daugiau nei 0,5 cm skersmens pūslė susidaro per 15 minučių. Visi pacientai, kurie anksčiau galėjo vartoti serumo preparatų - nesvarbu, ar jie turėjo reakciją, ar ne - ir kuriems įtarta alergija istorijoje, pirmasis tyrimas atliekamas praskiedus 1: 1000. Neigiami rezultatai atmeta anafilaksijos galimybę, tačiau nenumato serumo ligos atsiradimo ateityje..

Kiti pavyzdžiai. Vaistiniams provokuojantiems tyrimams atlikti naudojami vaistai, galintys sukelti padidėjusio jautrumo reakcijas, didėjančiomis dozėmis, kol atsiranda reakcija. Toks bandymas atrodo saugus ir veiksmingas, kai atliekamas prižiūrint. Hematologiniai vaistų testai apima tiesioginius ir netiesioginius antiglobulino tyrimus. Vaistų, sukeliančių kitų rūšių padidėjusį jautrumą, tyrimai (pvz., RAST, histamino išsiskyrimas, putliųjų ląstelių ar bazofilų degranuliacija, limfocitų transformacija) yra nepatikimi arba yra eksperimentiniai.

Diferencinė diagnozė

Padidėjęs jautrumas vaistams turi būti atskiriamas nuo toksinio ir šalutinio poveikio, kuris gali pasireikšti vartojant atskirus vaistus ar jų derinius.

Padidėjusio jautrumo vaistams gydymas

Gydymas yra nutraukti vaistų, sukeliančių reakciją, vartojimą; dauguma simptomų ir skundų tampa aiškesni per kelias dienas po vaisto vartojimo nutraukimo. Palaikomoji ūminių reakcijų terapija apima antihistamininių vaistų paskyrimą niežuliui malšinti, nesteroidinius priešuždegiminius vaistus nuo artralgijos, gliukokortikoidus sunkesnėms reakcijoms (pavyzdžiui, eksfoliacinį dermatitą, bronchų spazmus) ir adrenaliną anafilaksijai gydyti. Tokios būklės kaip narkotikų karštinė, niežtintis odos bėrimas, nestiprios kitų organų ir sistemų reakcijos nereikalauja gydymo (specifinių klinikinių reakcijų gydymui žr. Kitus šio leidinio skyrius).

Desensibilizacija. Greita desensibilizacija gali būti reikalinga, jei jautrumas yra gerai nustatytas ir jei reikia gydyti šiuo vaistu, jei nėra alternatyvių galimybių. Jei įmanoma, desensibilizaciją geriausia atlikti bendradarbiaujant su alergologu. Procedūra neatliekama pacientams, sergantiems Stivenso ir Džonsono sindromu. Prieš desensibilizavimą visada paruoškite 0.₂, adrenalinas, kita gaivinimo įranga anafilaksijos atveju.

Desensibilizacija grindžiama laipsnišku alergeno dozės didinimu kas 30 minučių, pradedant nuo mažiausios dozės, sukeliančios subklinikinę anafilaksiją, todėl ekspozicija tampa terapine. Šios procedūros poveikis pagrįstas nuolatiniu vaisto buvimu kraujo serume ir jo vartojimo negalima nutraukti; po desensibilizacijos skiriama visa terapinė dozė. Padidėjusio jautrumo reakcija paprastai pastebima per 24–48 valandas po vaisto vartojimo nutraukimo. Desensibilizacijos metu dažnai pastebimos minimalios reakcijos (pvz., Niežėjimas, bėrimas).

Penicilinas gali būti vartojamas per burną arba į veną; švirkšti po oda ar į raumenis nerekomenduojama. Esant teigiamam intraderminiam testui, pirmą kartą į 50 ml balioną (iš viso 5000 U) į veną švirkščiama 100 V (arba μg) / ml labai lėtai. Jei simptomų nepastebima, injekcijos greitis palaipsniui didinamas, kol balionas per 20-30 minučių visiškai ištuštės. Tada procedūra kartojama 1000 arba 10 000 V / ml koncentracija, po kurios įvedama visa terapinė dozė. Jei procedūros metu atsiranda bet kokių alerginių simptomų, vartojimo greitį reikia sumažinti ir pacientui skirti tinkamą gydymą vaistais. Jei penicilino injekcijos testo rezultatas yra teigiamas arba jei pacientui pasireiškė sunkios alerginės reakcijos, pradinė dozė turėtų būti mažesnė.

Kai desensibilizacija atliekama per os, dozė prasideda nuo 100 vienetų (μg); dozė padvigubėja kas 15 minučių iki 400 000 vienetų (13 dozė). Tada vaistas vartojamas parenteraliai, o jei pasireiškia alerginiai simptomai, jie sustabdomi tinkamais anti-anafilaksiniais vaistais..

Trimetoprimo sulfametoksazolui ir vankomicinui naudokite tą pačią procedūrą kaip ir penicilinui.

Ksenogeniniam serumui. Jei ksenogeninis serumo odos testas yra teigiamas, anafilaksijos rizika yra labai didelė. Jei būtina gydyti serumą, prieš tai reikia atlikti jautrumo mažinimą. Odos testai naudojami nustatant tinkamą pradinę dozę desensibilizacijai ir parenkama mažiausia dozė, gaunama iš serijos praskiedimų (koncentracija, kuriai atsako nėra arba kuri yra labai silpna). 0,1 ml šio tirpalo švirkščiama į poodį arba lėtai į veną; į veną vartojamas būdas, nors ir nestandartinis, reikalauja medicininės priežiūros, kol bus pasiekta terapinė koncentracija ir vartojimo greitis. Jei per 15 minučių neatsiranda reakcijos, dozė po 15 minučių padvigubėja, kol pasiekiamas 1 ml nepraskiesto serumo. Ši dozė kartojama į raumenis, o jei per kitas 15 minučių nepastebima jokios reakcijos, skiriama visa dozė. Jei įvyksta reakcija, gydymas vis tiek gali būti įmanomas; dozė sumažinama, skiriami antihistamininiai vaistai, kaip ir sergant ūmine dilgėline, tada dozė labai nežymiai padidinama.

Prognozė

Laikui bėgant padidėja jautrumas. IgE per metus po alerginės reakcijos būna 90% pacientų, o po 10 metų - tik 20-30% pacientų. Pacientams, kuriems anksčiau buvo anafilaksija, antikūnai prieš vaistą išlieka ilgiau. Narkotikų alergija sergantys pacientai turėtų žinoti apie būtinybę vengti vaistų ir nešioti atpažinimo ar „perspėjimo“ apyrankę; medicinos dokumentai visada turi būti atitinkamai pažymėti.

Padidėjęs jautrumas vaistams operacijos metu

Vartojant bet kokius vaistus, gali išsivystyti nepageidaujami reiškiniai, kurie gali turėti įtakos ligos eigai ir paciento būklei.

Vartojant bet kokius vaistus, gali išsivystyti nepageidaujami reiškiniai, kurie gali turėti įtakos ligos eigai ir paciento būklei [1–4]..

Siekiant kontroliuoti nepageidaujamą narkotikų poveikį (NELS), tai yra, bet kokį žalingą poveikį, atsirandantį dėl narkotikų vartojimo, buvo organizuoti tarptautiniai, nacionaliniai, regioniniai centrai. Apibūdindami NELS, ekspertai naudoja keletą terminų, kurie leidžia konkretizuoti įvykius, įvykusius gydant vaistais:

• šalutinis poveikis yra bet koks mediciniškai nepalankus pasireiškimas, atsirandantis gydant vaistą, tačiau nebūtinai turintis priežastinį ryšį su šiuo gydymu. Gali būti, kad nepageidaujamos apraiškos laiku sutampa su vaisto vartojimu;
• nepageidaujama šalutinė reakcija - bet kokia netyčinė ir kenksminga reakcija į žmogaus organizmą, atsirandanti vartojant vaistą įprastomis dozėmis prevencijos, gydymo ir diagnozės tikslais;
• šalutinis vaistų poveikis (PDL), šalutinis poveikis - bet koks nenumatytas vaisto veikimas (viršijant apskaičiuotą gydomąją) dėl jo farmakologinių savybių, pastebėtas vartojant vaistą rekomenduojamomis dozėmis. Pagrindiniai šio apibrėžimo elementai yra farmakologinis poveikio pobūdis, jo netyčinis pobūdis, o ne perdozavimo rezultatas..

Nepageidaujama reakcija į vaistą yra netikėtas ir nepageidaujamas poveikis, pasireiškiantis pacientui vartojant vaistus terapine (diagnostine, profilaktine doze)..

Tarp įvairių nepageidaujamų reakcijų svarbus vaidmuo tenka padidėjusio jautrumo vaistams reakcijoms, kurios gali būti alergiškos ir nealergiškos bei turėti skirtingo sunkumo laipsnį:

• rimta - numatoma didelė žala ar žala pacientui dėl sąlygų, numatytų „rimto šalutinio poveikio“ apibrėžime (mirtis ar gyvybei pavojingos būklės, negalios, hospitalizavimo ar jos pailgėjimo ir kt.), vystymosi;
• sunkus - laikomas šalutinio poveikio sunkumas;
• nesunkios nepageidaujamos reakcijos - bet kuri iš nepageidaujamų reakcijų, neatitinkančių „rimtos nepageidaujamos reakcijos“ kriterijų;
• vietinės reakcijos - reakcijos narkotikų vartojimo vietoje.

Alergija vaistams yra padidėjęs organizmo jautrumas vaistams, pagrįstas imunologiniais mechanizmais. Būtent imunologinio mechanizmo dalyvavimas skiria alergiją vaistams nuo kitų nepageidaujamų vaistų poveikių..

Be alergijos vaistams, gydytojo praktikoje gali pasireikšti nealerginės (neimunologinės) reakcijos, panašios į klinikinius pasireiškimus, tačiau skirtingos vystymosi mechanizmais. Norint paskirti reakcijas, turinčias neimunologinius mechanizmus, vartojami terminai „nealerginis padidėjęs jautrumas“ ir „nealerginė anafilaksija“ (vietoj pasenusios „pseudoalergijos“, „anafilaktoidinio“) [5].

Nealerginis padidėjusio jautrumo mėgdžiojimas, imituojantis alerginius simptomus, gali atsirasti dėl nespecifinio histamino išsiskyrimo (opiatai, radijo kontrastinės medžiagos, vankomicinas); bradikinino (angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių) dalyvavimas; komplemento aktyvacija (radijo kontrastinės medžiagos, protaminas); leukotrienų (aspirino, nesteroidinių priešuždegiminių vaistų (NVNU)) sintezės indukcija; dirginantis poveikis (bronchų spazmo sukėlimas išsiskyrus SO2) [6].

Problemos reikšmė

Narkotikų padidėjusio jautrumo reakcijoms, kurios išsivysto prieš, po ir po operacijos, būdingas didelis paplitimas, gyvybei pavojingų reakcijų išsivystymas ir didelės jų gydymo išlaidos. Simptomai yra nuo lengvo dilgėlinės iki mirtino anafilaksinio šoko (3–10% chirurginių mirčių įvyksta dėl tokių reakcijų). Apskaičiuota perioperacinės bendrosios anestetikos anafilaksijos rizika nuo 1 atvejo 3500–13 000 intervencijų iki 1 atvejo per 10 000–20 000 anestezijos. Esant sunkioms reakcijoms, gali būti susijusi tik su viena sistema, dažniausiai širdies ir kraujagyslių sistema. Apie 60% tiesioginių padidėjusio jautrumo reakcijų anestezijos metu yra susijusios su IgE reakcijomis į vaistus (LP), tačiau 16–50% pacientų anksčiau nebuvo vartojami anestetikai, todėl atsirado galimybė jautrinti. 28% pasikartojančių simptomų pasireiškia per ateinančias 8 valandas [7–9].

Alerginės reakcijos nustatymas operacijos metu yra nelengva užduotis. Viena vertus, jau priešoperaciniu laikotarpiu pacientas gali būti veikiamas daugelio veiksnių, kurie gali sukelti padidėjusio jautrumo reakcijas (profilaktinis antibiotikų vartojimas, kontaktas su antiseptikais, lateksas, išankstinis tyrimas naudojant rentgeno kontrastines medžiagas, analgetikų, nesteroidinių priešuždegiminių vaistų, raminamųjų, biologiškai aktyvių vaistų vartojimas). priedai ir kt.) [10–13]. Kita vertus, pati operacija, bendroji nejautra, anestezija yra specialios sąlygos, keliančios potencialų pavojų dėl gyvybinių funkcijų pokyčių anestezijos metu. Šiame etape, kai dėl anestezijos pacientas negali susisiekti, jis negali skųstis, kai neįmanoma atpažinti ankstyvų simptomų (niežulio, pykinimo, „karščio“ pojūčio, širdies plakimo, uždusimo ir kt.) Ar odos apraiškų (pacientas yra padengtas steriliais lakštais). ), beveik neįmanoma nustatyti „kaltės“ faktoriaus [14–16].

Todėl, norint sukurti didelės rizikos pacientų padidėjusio jautrumo vaistams strategijas, būtina glaudi tarpdisciplininė ligoninių specialistų ir alergologų sąveika..

Pagrindinės padidėjusio jautrumo vaistui priežastys operacijos metu

Analizuojant anafilaksijos priežastis operacijos metu, nustatyta, kad pagal padidėjusio jautrumo reakcijų dažnumą pirmoje vietoje yra nervų ir raumenų blokatoriai (NMBA) (50–70 proc. Tarp visų perioperacinės anafilaksijos priežasčių)..

Antrąją vietą padidėjusio jautrumo reakcijų pasireiškimo dažnyje užima lateksas (16,7–22,3%); po to - antibiotikai (10–20%) ir daug rečiau kiti vaistai (koloidai - albuminas, dekstranas, želatina, hetastarchas - 1–2%; aprotininas - polipeptido serumo proteazės inhibitorius - 0,5–5%; protamino sulfato metokurinas (dimetiltubokurarinas) )> atracurium> mivacurium Mivacurium ir tubocurarine šiuo metu praktiškai nenaudojami dėl šio dažno šalutinio poveikio.

Vaisto molekulės struktūra daugiausia lemia daugelį jo cheminių savybių. Benzilizochinolino junginiai susideda iš ketvirtinių amonio grupių, sujungtų plona metilo grupių grandine. Dėl šios struktūros jie, labiau nei aminosteroidai, gali dalinai sunaikinti plazmoje, o jie labiau sukelia histamino išsiskyrimą. Aminosteroidai (vecuronis, pankuronis, pipuronis, rokuronis) neturi histamino atpalaiduojančio poveikio.

Vėliau buvo nustatyta, kad daugumai pacientų reakcijos į raumenis atpalaiduojančius vaistus yra susijusios su IgE, nors atopinė struktūra ne visada nustatoma. Ankstesnio vaisto vartojimo faktorius turi didelę reikšmę. Nuo IgE priklausomas atsakas buvo patvirtintas atliekant odos bandymus ir in vitro tyrimus. NMBA yra tretiniai ir ketvirtiniai amonio junginiai ir pasižymi dideliu kryžminiu reaktyvumu.

Tokie junginiai yra plačiai paplitę ir yra daugelyje vaistų, kosmetikos, maisto produktų, dezinfekuojančių medžiagų ir kt. Todėl jautrus poveikis galimas sąlytyje su šiomis medžiagomis. Tai gali paaiškinti faktą, kad padidėjusio jautrumo reakcijos gali išsivystyti tiems pacientams, kurie anksčiau negavo NMBA. Naujausi tyrimai parodė, kad alerginės reakcijos į NMBA gali išsivystyti pacientams, kurie vartojo kosulį slopinančius sirupus, kuriuose yra folkodino (Galenfol, Folcomed, Hexapnemin). Šis komponentas stimuliuoja besimptomę antikūnų, kurie kryžmai reaguoja su NMBA, gamybą. Dėl šių aplinkybių 2007 m. Pavasarį Norvegijoje buvo atsisakyta „Tuxi“ nuo kosulio..

Lateksas

Lateksas yra pieniškas gumos medžio (Hevea brasiliensis) sultys. Lateksą sudaro cis-1,4-poliizoprenas, nekenksmingas organinis polimeras, suteikiantis lateksui tvirtumo ir elastingumo. Lateksas taip pat turi kelių rūšių cukrų, lipidus, nukleino rūgštis ir alergiją sukeliančius baltymus.

Klinikinės apraiškos: anafilaksinis šokas paprastai pasireiškia praėjus 15–20 minučių po anestezijos sukėlimo. Bėrimo ar dilgėlinės simptomai pasireiškia praėjus 2-3 minutėms po žlugimo ir bronchų spazmo (arba be bronchų spazmo). Po sąlyčio su chirurginėmis pirštinėmis gali išsivystyti anafilaksinis šokas. Yra pranešimų apie anafilaksinio šoko išsivystymą ginekologinės apžiūros ar dantų procedūrų metu. Kiti klinikiniai pasireiškimai yra paraudimas, kontaktinis dermatitas ar dilgėlinė, angioedema, rinitas, astma, konjunktyvitas [24, 25]..

Iš latekso buvo išskirta daugiau nei 200 polipeptidų rūšių. Baltymai, kurių sudėtyje yra latekso, sukelia įvairaus sunkumo alergines reakcijas. Baltymų sudėtis priklauso nuo gumos medžio kilmės šalies, taip pat nuo gamybos proceso. Žinios apie latekso gamybos procesą padeda diagnozuoti latekso sukeltas ligas. Pagrindiniai latekso alergenai yra Hev b 1; Hev b 3; Hev b 5; Hev b 6; Hev b 7.

Daugelyje medicinos praktikoje naudojamų daiktų yra latekso: chirurginės pirštinės, klizmos, endotrachėjos vamzdeliai, guminiai protezai, kanalizacija, kateteriai ir kt. Po latekso kontakto su oda, gleivine, kvėpavimo takais (burnos, nosies, endotrachėjos audiniais) gali atsirasti alerginė reakcija. taip pat po tam tikrų medicininių procedūrų. Latekso daleles pacientas taip pat gali įkvėpti tiesiogiai medicinos įstaigoje, kur latekso pirštinėse esantys milteliai yra ore..

Rizikos grupėje yra pacientai, sergantys alerginėmis ligomis, dažnai atliekantys chirurgines intervencijas, taip pat vaikai, sergantys stuburo bifida, meningomyelocele, gumos ir maisto pramonės darbuotojai, medicinos darbuotojai, turintys kontaktą su latekso produktais. Lateksinės alergijos paplitimas tarp sveikatos priežiūros darbuotojų svyruoja nuo 10% iki 17% (JAV duomenys). Tiriant su latekso produktais besiliečiančius medicinos darbuotojus, tarp gydytojų, latekso sensibilizacija nustatyta 1,5 proc., Slaugytojų - 1,2 proc., Tarp laborantų - 5,4 proc. (Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos Imunologijos instituto valstybinio tyrimų centro duomenys). Spina bifida ir urogenitaline patologija sergantiems pacientams, kuriems dažnai atliekamos chirurginės intervencijos, 24–60% pacientų buvo nustatyta alergija lateksui ir tiesiogiai koreliuoja su chirurginių intervencijų skaičiumi. Pacientams, sergantiems meningomyelocele, latekso alergijos paplitimas svyruoja nuo 12% iki 67% [25].

Be šių rizikos grupių, reikėtų paminėti maistą alergiškus žmones (bananams, avokadams, kaštonams, abrikosams, kivi ir kt.). Tačiau ne visiems alergiškiems maistui pacientams reikės pašalinti latekso poveikį, o ne visiems latekso alergijos pacientams bus kryžminė latekso ir vaisiaus alergija. Kryžminis reaktyvumas su lateksu turi kitus augalus (pvz., Fikusus), su kuriais kontaktuodamas gali sukelti sensibilizaciją.

Alergijos lateksu paplitimas visur didėja (nuo 0,5% 1980 m. Iki 20% 2002 m.). Remiantis klinikiniais ir epidemiologiniais duomenimis, sisteminės latekso reakcijos gali pasireikšti gyvybei pavojinga eiga, kai yra didelis mirtingumas (1% visų latekso reakcijų). Lateksas sudaro 20% visų perioperacinės anafilaksijos atvejų [9, 26].

Antibiotikai

Alergija beta laktaminams pasireiškia dažniau nei kitiems antibiotikams. Dažniausios klinikinės apraiškos yra makulopapulinis bėrimas, po kurio pasireiškia dilgėlinė, anafilaksija, Stevenso-Johnsono sindromas. Metabolizuojant beta laktamus, susidaro įvairūs haptenai, kurie gali sukelti bet kokios formos alergijos vaistams atsiradimą (nuo I tipo iki IVa-d) [27]..

Tarp šios grupės vaistų yra kryžminis reaktyvumas. 4–11% pacientų buvo užfiksuotas kryžminis penicilinų ir cefalosporinų reaktyvumas, kai betarpiškos 1 tipo IgE reakcijos priklauso nuo IgE; tyrimai daugiausia susiję su pirmosios cefalosporinų (cefalotino, cefaloridino) karta. Esant uždelstoms reakcijoms, kryžminis reaktyvumas yra labai retas arba jo nėra visai [28, 29].

Vankomicinas yra „raudonojo žmogaus sindromo“ priežastis dėl histaminoliberacijos, ypač vartojant greitai. Kai kurie cefalosporinai, tetraciklinai taip pat pasižymi histamino atpalaidavimo veikla.

Naudojant bacitraciną, naudojamą žaizdoms gydyti paskutinėse operacijos stadijose, pastebėtos apibendrintos reakcijos.

Opioidiniai analgetikai

Padidėjusio jautrumo reakcijos į morfiną, kodeiną, meperidiną, fentanilį ir jų darinius pasitaiko ypač retai. Klinikiniai pasireiškimai - anafilaksija, dilgėlinė, bronchų spazmas. Pagrindinis mechanizmas atsiranda dėl nespecifinio histamino išsiskyrimo iš odos putliųjų ląstelių. Kitų audinių (virškinamojo trakto, plaučių) putliųjų ląstelių bazofilai yra mažiau jautrūs histamino atpalaiduojančiam opioidų poveikiui. Dauguma opioidų sukeltų odos bėrimų išnyksta savaime [7–9].

Morfinui aprašytas IgE sukeltas padidėjęs jautrumas, antigeninis determinantas gali būti cikloheksinilo žiedas su hidroksilo grupe C6 ir N-pakeista metilo grupe..

Kraujo ir plazmos preparatai

Jie sukelia betarpiškas apibendrintas reakcijas 0,1–0,2% visų perpylimo procedūrų. Anafilaksinis šokas išsivysto 1 iš 20 000-50 000 pacientų, kuriems atliekami kraujo perpylimai. Rizikos grupė - pacientai, turintys IgA trūkumą, kurių kraujo serume gali būti antikūnų (IgE arba IgG klasės) IgA. Jie gali sukelti anafilaksines reakcijas pakartotinai švirkščiant kraują ar pakaitinius vaistus.

Koloidiniai tirpalai, plazmos pakaitalai

Dekstranai (Polyglusol, Rondeferrin, Rondex, Rondex-M, Polifer, Longasteril 70 su elektrolitais, vienavalentis dekstranas-1 Fresenius ir kt.) Ir želatinos (geloplazmos balansas, gelofusinas, želatinolis, HAES-sterilas - 6%, HAES-sterilis - 10 %, Plasmasteril Fresenius, Refortan, Refortan-plus, Stabizol, Volekam ir kt.) Plačiai naudojami klinikinėje praktikoje. Be pagrindinio tūrį pakeičiančio veiksmo, sintetiniai koloidiniai tirpalai pagerina reologines kraujo ir mikrocirkuliacijos savybes. Koloidiniai tirpalai 0,03–0,22% atvejų gali sukelti įvairaus sunkumo padidėjusio jautrumo reakcijas. Šios reakcijos pasireiškia kaip odos simptomai (dilgėlinė) arba gali sukelti veido ir kaklo paraudimą. Retais atvejais dėl nemunologinio histamino išsiskyrimo gali sumažėti kraujospūdis, išsivystyti anafilaksinis šokas (dažniau nealergiškas). Buvo aprašyti mirtini rezultatai [20, 21].

Kiti vaistai

Aprotininas (Contrikal, Trasilol, Gordox ir kt.) Yra daugiavalentis proteazių inhibitorius. Vartojant aprotininą, gali būti padidėjusio jautrumo ir anafilaksinės reakcijos. Anafilaksinės reakcijos ar padidėjusio jautrumo reakcijos simptomai gali būti nuo paraudimo, dilgėlinės, niežulio, pykinimo, žemo kraujospūdžio, tachikardijos ar bradikardijos, bronchų spazmų ir gerklų edemos, iki sunkios hipotenzijos ir mirtino anafilaksinio šoko retais atvejais. Pakartotinai vartojant aprotininą, alerginių / anafilaksinių reakcijų išsivystymo rizika padidėja iki 5%, ypač pacientams, kurie pakartotinai vartojo aprotininą 6 mėnesius. Anafilaksijos vystymosi mechanizmas yra susijęs su IgE ir IgG antikūnų susidarymu [9].

Protaminas yra heparino antagonistas. Gali padidinti nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo intensyvumą ir trukmę. Farmaciniu požiūriu nesuderinamas su cefalosporinais ir penicilinais. Klinikiniai pasireiškimai yra bėrimas, dilgėlinė, bronchų spazmas, anafilaksija. Tikslių duomenų apie tokių reakcijų paplitimą nėra (maždaug nuo 0,19% iki 0,69%, vartojusių vaistą). Nepageidaujamų reakcijų į veną infuzija rizika yra 40 kartų didesnė pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir vartojusiems insulino preparatų, kurių sudėtyje yra protamino. Pagrindiniai mechanizmai yra IgE ir IgG medijuojami atsakai ir papildo verbavimą [3, 4, 11].

Padidėjusio jautrumo vaistams diagnozė

Perioperacinių vaistų padidėjusio jautrumo diagnozavimo sunkumus lemia ne tik ypatinga paciento būklė, bet ir tai, kad trūksta standartizuotų įprastų ir patvirtintų metodų, kaip diagnozuoti padidėjusio jautrumo daugumai vaistų..

Per pastaruosius du dešimtmečius šis klausimas atkreipė daugelio specialistų dėmesį, norint gauti padidėjusio jautrumo vaistams duomenų bazę, buvo sukurta speciali anketa - padidėjusio jautrumo vaistams klausimynas [30]; buvo sukurtos specialistų asociacijos iš Europos šalių: ENDA - Europos narkotikų alergijos tinklas (prof. A. de Weck) [31]; EAACI interesų grupė yra dominanti padidėjusio jautrumo vaistams grupė [32]. 2009 m. Buvo paskelbtas pozicinis straipsnis apie vieningos duomenų bazės apie padidėjusio jautrumo vaistams problemas naudojimą [6].

Pagrindinius padidėjusio jautrumo vaistams diagnozavimo metodus galima suformuluoti taip.

Kaltas vaistas nustatomas remiantis istorijos, klinikinių apraiškų ir tikslinių diagnostinių tyrimų deriniu. Odos tyrimai gali būti atliekami praėjus 6 savaitėms po ūmios reakcijos (išimtis yra triptazės, histamino nustatymas anafilaksijoje, kurie atliekami per pirmąsias valandas po reakcijos). Bandymo tipas priklauso nuo reakcijos pobūdžio (neatidėliotinas ar uždelstas), jei reikia, galima atlikti matuojamą bandymą [2, 33, 34].

Odos ir provokuojantys tyrimai atliekami tik griežtai nurodant gyvybiškai svarbius vaistus, kurių įvedimas gali būti reikalingas ateityje. Jas atlieka kvalifikuotas specialistas griežta seka nuo mažiau pavojingų iki pavojingesnių - lašinamas, dūriuojamas ar skarifikuojamas, intraderminis. Odos testuose gali būti naudojami tik standartizuoti vaistų alergenai [35]..

Diagnostika naudojant odos testus atliekama tik specialioje patalpoje, kurioje yra viskas, ko reikia anafilaksinei reakcijai gydyti. Po tyrimo ar provokacijos atliekamas ilgalaikis paciento stebėjimas. Prieš imant mėginius atliekamas privalomas rizikos ir naudos įvertinimas.

Odos ir provokavimo testai neturėtų būti atliekami, jei įtariamas LP naudojamas retai, jei yra alternatyva LP, jei pacientams yra Stevenso-Johnsono sindromas, toksinė epidermio nekrolizė arba visceraliniai (organų) pasireiškimai. Tyrimai neturėtų būti atliekami siekiant patenkinti paciento smalsumą, nes in vivo tyrimai gali būti pavojingi. Jie reikalauja informuoto paciento sutikimo. Odos testai yra riboti. Perioperaciniam padidėjusiam jautrumui buvo sukurti odos tyrimo protokolai su raumenis atpalaiduojančiais vaistais (jautrumas yra maždaug 94%), latekso, beta laktaminiais antibiotikais..

Specifinis alergologinis tyrimas (odos tyrimai) - leidžia nustatyti specifinio imuninio atsako rūšies požymius - antikūnų gamybą arba ląstelių sukeltą atsaką į tam tikrą agentą..

Šie tyrimai savaime neleidžia nustatyti diagnozės ar numatyti alerginės ligos buvimo; koreliuojant su anamneze, jie padeda gydytojui diagnozuoti alerginę ligą..

Iššūkio testai gali būti teigiami dėl alerginio ir nealerginio padidėjusio jautrumo. Opioidai, protaminas, plazmos pakaitalai ir kitos medžiagos, turinčios histamino atpalaiduojančio poveikio, negali būti naudojamos odos tyrimams dėl nepriimtinai didelio klaidingai teigiamų testų lygio [32, 36].

Dozavimo testai, skirti vietiniams anestetikams.

Kaip diagnostinis tyrimas in vivo Valstybiniame tyrimų centre FMBA, Imunologijos tyrimų institute, naudojamas natūralios leukocitų emigracijos burnos ertmėje slopinimo testas [33]..

Laboratoriniai tyrimai yra alternatyva bandymams in vivo.

Tyrimai in vitro ne visada skirti nustatyti kaltininką alergeną. Vėlyvoms reakcijoms, norint įvertinti proceso sunkumą, rekomenduojama atlikti keletą laboratorinių tyrimų. Šie tyrimai nenustato vaisto alergeno. Tai apima: ląstelių kraujo elementų (eozinofilija ir limfocitozė, leukocitozė) analizę; tyrimai kepenų funkcijai išaiškinti (ALT, AST, GGT, ALP); kreatinino kiekio serume nustatymas; šlapimo analizė (mikroskopija ir kt. - nefritas, proteinurija).

Efektyviausi laboratorinės diagnostikos metodai alergenui nustatyti yra šie: histamino išsiskyrimo iš bazofilų ir leukocitų tyrimai kontroliuojamomis sąlygomis; interleukinų (IL) išsiskyrimo nustatymas po provokacijos in vitro; CAP technika (Pharmacia, Upsala, Švedija) peniciliniams aliejams G, V, ampicilinui, amoksicilinui; CAST - ląstelinio alergeno stimuliacijos testas ir FAST - fluocitometrinis bazofilų stimuliacijos testas FLOW-CAST.

CAST technologija („Cellular Antigen Stimulation Test“, antigeninės ląstelių stimuliacijos testas) pagrįsta sulfidinių leukotrienų (LTC4, LTD4, LTE4), išskiriamų IL-3 gruntuotais bazofilais, veikiant alergenams in vitro, nustatymu. Tai taip pat vadinama in vitro provokavimo testu. Metodas yra užpatentuotas, autoriai prof. De Weckas ir daktaras Sainte-Laudy. Dėl sulfidintų leukotrienų (SLT) de novo sintezės CAST® tyrimas turi didžiausią specifiškumą, palyginti su klasikiniu histamino išsiskyrimo testu.

Buhlmanno laboratorijos taip pat sukūrė bazofilų stimuliacijos testo - FLOW-CAST® (FAST) - citometrinę versiją. Abiejų variantų, fermentų imuninės analizės ir citometrinių, limfocitų išskyrimo ir stimuliavimo alergenais stadijos yra identiškos. Tačiau vietoj SLT trečiasis etapas nustato aktyvuotų bazofilų, ekspresuojančių CD63 (gp53) antigeną ant paviršiaus, skaičių, reaguojant į alergenų stimuliaciją. Testas yra labai jautrus ir specifinis, ypač dėl padidėjusio jautrumo vaistams [6, 7, 9, 15].

Su uždelstomis reakcijomis atliekamas limfocitų transformacijos tyrimas. Vieno vaisto T ląstelių proliferacijos nustatymas in vitro. Testo pranašumai yra tai, kad jį galima naudoti su skirtingais vaistais, turinčiais skirtingus imuninio atsako variantus, nes vaistams būdingos T ląstelės beveik visada dalyvauja padidėjusio jautrumo reakcijoms. Trūkumai - pats testas yra gana sudėtingas ir techniškai sudėtingas, jautrumas yra ribotas [28, 29].

Bendrieji paciento valdymo principai padidėjusio jautrumo reakcijų atveju

Įvertinus riziką, privalomas įtariamo vaisto atsisakymas (svarbi terapinė ir naudinga diagnostika ir priėmimas).

• Anafilaksijai [37–39]: naudokite ABC algoritmą (Kvėpavimo takai - kvėpavimo takai, Kvėpavimas - kvėpavimas, Cirkuliacija - kraujotaka).
• Pašalinkite visas galimas reakcijos priežastis (įskaitant lateksą, IV koloidus, antibiotikus ir kt.) Ir, jei reikia, tęskite anesteziją įkvepiamais vaistais.
• Įveskite adrenalino į veną. Tai gelbėjimo anafilaksijos injekcija. Pradinė dozė suaugusiesiems yra 0,3–0,5 ml 0,1% tirpalo. Sunkiai hipotenzijai ar bronchų spazmams gali prireikti kelių dozių [40–42].
• Jei reikia kelių dozių, apsvarstykite galimybę pradėti vartoti intraveninę epinefrino infuziją (epinefrino pusinės eliminacijos laikas yra trumpas)..
• Sureguliuokite deguonies tiekimą. Jei reikia, intubuokite trachėją ir pradėkite vėdinimą deguonimi.
• Hipotenzija pakelkite paciento kojas.
• Jei reikia, pradėkite kardiopulmoninį gaivinimą pagal ALS rekomendacijas.
• Cirkuliuojančio kraujo kiekio papildymas.

Simptominis gydymas pagal indikacijas: antihistamininiai vaistai per burną arba į raumenis histaminerginiuose procesuose; sisteminiai gliukokortikosteroidai nuo vaistų sukelto padidėjusio jautrumo (DiHS) ir Stivenso-Johnsono sindromo; didelės intraveninės IgG dozės 1 g / kg per parą × 2 dienos: su toksine epidermio nekrolize [2, 33].

Prevencija

Jei priešoperaciniu laikotarpiu nustatoma alergija lateksui, imamasi visų priemonių, kad būtų išvengta papildomų, nepriklausomų rizikos veiksnių: reikėtų pažymėti latekso alergiją paciento ligos istorijoje ir ant apyrankės; turėtų būti įspėta chirurgų, slaugytojų ir anesteziologų komanda. Operacijos kambarys turi būti paruoštas prieš dieną, kad būtų išvengta latekso dalelių išsiskyrimo, o pacientas turi būti pirmas iš operacijų sąrašo. Latekso alergija turi būti iškabinta ant operacinės durų.

Pacientams, kuriems yra reakcija į histaminoliberatorius, atliekamas premedikacija antihistamininiais ir steroidiniais vaistais. Pacientus, kuriems anestezijos metu pasireiškė tokios komplikacijos kaip alerginė ar nealerginė anafilaksija, bronchų spazmas, dilgėlinė, turėtų apžiūrėti alergologas [43]. Jei kyla abejonių dėl alergijos vaistams diagnozės, būtina konsultuotis su alergologu; kilus abejonių dėl vaisto, kaip kaltininko alergeno, vaidmens; už tinkamą įvertinimą ir specialų alergijos tyrimą; jei reikia, desensibilizacija vaistu [44].

Išvada

Padidėjusio jautrumo reakcijų atsiradimas operacijos metu yra rimta medicininė ir socialinė problema. Dramatiškos netikėtų vaistų terapijos komplikacijų pasekmės dažnai būna skundų ir ginčų objektas. Atsižvelgiant į didelę medicininę, teisinę ir draudimo riziką atliekant chirurgines intervencijas, įskaitant susijusias su netolerancija, jiems reikia aiškių gydytojo dokumentų visais paciento valdymo etapais..

Šioje dokumentacijoje turėtų būti išsamus atvejo aprašymas (visų vartojamų vaistų semiologija, chronologija), išsamus simptomų sunkumo aprašymas, įskaitant laboratorinius tyrimus (jei įtariamos rimtos reakcijos, pavyzdžiui, triptazė anafilaksijai gydyti). Gydytojas turi įvertinti laiko santykį tarp vaistų vartojimo ir išsivysčiusių simptomų (praėjusį mėnesį vartojamų vaistų tvarkaraštis), rizikos veiksnių (susijusių su liga ir pačiu pacientu), parengti diferencinės diagnostikos kryptis. Nustačius ir nustatant priežastinai reikšmingą vaisto alergeną (identifikavimas - tyrimai in vitro ir in vivo), pacientui būtina pateikti rekomendacijas dėl saugių gydymo algoritmų, o prireikus išspręsti desensibilizacijos klausimą. Svarbu išmokyti pacientą prevencijos principų, atsižvelgiant į individualius rizikos veiksnius.

Nepaisant to, kad atopinė struktūra nepadidina sensibilizacijos penicilinui rizikos, pacientams, sergantiems bronchine astma ir dermatitu, penicilino vaistai ir jų dariniai neskiriami. Taip yra dėl to, kad atopikoje įgytos reakcijos į beta laktamus yra sunkesnės. Pacientams, kuriems anestezijos metu buvo tokių komplikacijų kaip alerginė ar nealerginė anafilaksija, bronchų spazmas, dilgėlinė, turėtų būti paskirtas alergologo tyrimas. Pagrindinis vaistų nuo alergijos gydymo metodas - kaltininko alergeno pašalinimas ir racionalus padidėjusio jautrumo narkotikams problemų sprendimas - (beveik visada) tinkamos netoleruotino vaisto alternatyvos paieška.

Plėtojant bendradarbiavimo ryšius su pacientu, suprantant alergijos vystymosi mechanizmus, žinant padidėjusio jautrumo vaistams modelius ir pacientų švietimą, bus kuo labiau sumažintas vaistų terapijos komplikacijų skaičius ir palengvintos alerginės reakcijos pasekmės..

Apie visus atsiradusius nepageidaujamus vaistų terapijos padarinius reikia siųsti informaciją Federaliniam vaistų stebėjimo ir saugumo centrui (FCMBS) ir atitinkamam regioniniam centrui..

Literatūra

1. BSACI rekomendacijos dėl alergijos vaistams valdyti // Klinikinė ir eksperimentinė alergija. 2008, 39, 43–61.
2. Goryachkina L.A., Astafieva N.G., Peredkova E.V. Alergija vaistams. Knygoje: Klinikinė alergologija ir imunologija: vadovas praktikuojantiems gydytojams. Red. L.A.Goryachkina ir K.P.Kashkina. M.: Miklos, 2009. P. 363–381.
3. Gomes E. R., Demoly P. Padidėjusio jautrumo vaistų reakcijų epidemiologija // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005 m. 5: 309-316.
4. Mirakian R., Ewan P. W., Durhamw S. R. ir kt. BSACI rekomendacijos dėl alergijos vaistams valdyti // Klinikinė ir eksperimentinė alergija. 2009, 39, 43–61.
5. Muraro A., Roberts G., Clark A. ir kt. Anafilaksijos gydymas vaikystėje: Europos alergologijos ir klinikinės imunologijos akademijos pozicijos dokumentas // Alergija. 2007: 62: 857-871.
6. Bousquet P.-J., Demoly P. ir kt. Padėties popierius. Farmakologinis budrumas dėl vaistų alergijos ir padidėjusio jautrumo naudojant ENDA - DAHD duomenų bazę ir GA2 LEN platformą. „Galenda“ projektas // Alergija. 2009: 64: 194–203. Buvo paskelbtas Europos narkotikų alergijos tinklas (ENDA), globojamas Europos alergologijos ir klinikinės imunologijos akademijos bei SOP. Remiantis ENDA ir Pasaulinio alergijos ir astmos Europos tinklo (GA2 LEN, ES 6 pagrindų programa) SOP, „FileMaker Pro“ buvo sukurta Narkotikų alergijos ir padidėjusio jautrumo duomenų bazė (DAHD)..
7. Ewan P. W., Dugue P., Mirakian R., Dixon T. A., Harper J.. N., Nasser S. M. BSACI. BSACI įtariamos anafilaksijos tyrimo bendrosios anestezijos metu gairės // Clin Exp Allergy. 2010, sausis; 40 (1): 15–31.
8. Lobera T., Audicana M. T., Pozo M. D. ir kt. Padidėjusio jautrumo reakcijų ir anafilaksijos anestezijos metu tyrimas Ispanijoje // J Investig Allergol Clin Immunol. 2008 m. T. 18 (5): 350-356.
9. Anafilaksija. Red. J. Žiedas Miunchene. XXVI + 228 p. 2010 // Cheminė imuninė alergija. Bazelis, Karger, 2010, t. 95.
10. King A. R., Russett F. S., Generali J. A., Grauer D. W. Natūralių produktų vartojimo įvertinimas ir pasekmės priešoperaciniams pacientams: retrospektyvinė apžvalga // BMC Complementary and Alternative Medicine. 2009 m., Spalio 13–38 d., 9. http://www.biomedcentral.com/1472–6882/9/38.
11. Caballero M. R., Lukawska J., Dugue P., Hidden A. Perioperacinės anafilaksijos priežastis // J Investig Allergol Clin Immunol. 2010 m. T. 20 (4): 353-354.
12. Brockow K. ir kt. Padidėjusio jautrumo reakcijų į joduotas kontrastines medžiagas valdymas // Alergija. 2005: 60: 150-158.
13. Langer M. Perioperacinė antibiotikų profilaktika suaugusiems: 2008 m. Atnaujintos Italijos gairės / Kaip mes, kaip anesteziologai, galime padėti sumažinti chirurginių vietų infekcijas // Minerva Anestesiologica. 2009, rugsėjis, 540–542.
14. Lobera T. 1 MT „Audicana“, 2 MD Pozo ir kt. Padidėjusio jautrumo reakcijų ir anafilaksijos anestezijos metu tyrimas Ispanijoje // J Investig Allergol Clin Immunol. 2008 m. T. 18 (5): 350-356.
15. Mertes P. M., Lambert M., Gueant-Rodriguez R. M. ir kt. Perioperacinė anafilaksija // Immunol Allergy Clin North Am. 2009, rugpjūtis; 29 (3): 429-451.
16. Mertes P. M., Tajima K., Regnier-Kimmoun M. A. ir kt. Perioperacinė anafilaksija // Med Clin North Am. 2010, liepa; 94 (4): 761-789.
17. Mertes PM, Aimone-Gastin I., Gueant-Rodriguez RM, Mouton-Faivre C., Audibert G., O'Brien J., Frendt D., Brezeanu M., Bouaziz H., Gueant JL Padidėjusio jautrumo reakcijos į nervų ir raumenų blokatorius // Curr Pharm Des. 2008 m. 14 (27): 2809-2825.
18. Moneret-Vautrin D. A., Mertes P. M. Bendrųjų anestetikų anafilaksija // Chem Immunol Allergy. 2010 m. 95: 180-189.
19. Nanavaty M. A., Wearne M. J. Perioperacinė antibiotikų profilaktika atliekant fako-emulsiją ir intraokulinį lęšį: mažesnių akių vienetų nacionalinis tyrimas Anglijoje // Clin Experiment Ophthalmol. 2010, liepa; 38 (5): 462-466.
20. Khan D. A., Solensky R. Alergija vaistams // J Allergy Clin Immunol. 2010, vasaris; 125 (2 priedas 2): S126-137.
21. Bernardas Thongas Cassimas Motala Danielio Vervloet vaistų alergija Paskelbta: 2007 m. Sausio mėn. Www.worldallergy.org/gloria.
22. Dewachter P., Mouton-Faivre C. Alerginė rizika vaikų anestezijos metu // Ann Fr Anesth Reanim. 2010, kovas; 29 (3): 215-226.
23. Guttormsen A. B., Harboe T., Pater G., Florvaag E. Anafilaksija anestezijos metu // Tidsskr Nor Laegeforen. 2010 m., Kovo 11 d.; 130 (5): 503-506.
24. www.latexallergyresources.org.
25. Heitzas J. W., Baderis S. O. Įrodymais pagrįstas požiūris į vaisto paruošimą chirurginiam pacientui, kuriam gresia latekso alergija: ar laikas nustoti būti kamščiais? 2010, rugsėjis; 22 (6): 477-483.
26. Gordonas Sussmanas M. D., Miltonas Auksas. Latekso alergijos ir saugaus latekso naudojimo sveikatos priežiūros įstaigose gairės. Amerikos alergijos, astmos ir imunologijos koledžas. 1996 m.
27. Europos alergologijos astmos ir imunologijos akademija (EAACI). Neatidėliotinų reakcijų į beta laktaminius antibiotikus diagnozė. PDF / B / 234.lactam_diagnosis.pdf.
28. Posadas S. J., Pichler W. J. Vėluojančios padidėjusio jautrumo vaistams reakcijos - naujos sąvokos // Clin Exp Allergy. 2007 m. 37: 989-999.
29. Pichler W. J., Tilch J. Limfocitų transformacijos testas diagnozuojant padidėjusį vaistų jautrumą // Alergija. 2004 m. 59: 809-820.
30. Demoly P., Kropf R., Bircher A., ​​Pichler W. J. Padidėjęs jautrumas vaistams: klausimynas. EAACI interesų grupė dėl padidėjusio jautrumo vaistams // Alergija. 1999; 54: 999? 10? 03.
31. Gomes E. R., Pichler W. J., Demoly P. ir kt. Narkotikų ambasadoriaus projektas. Narkotikų alergijos diagnostikos procedūrų įvairovė Europoje / ENDA, * ir EAACI interesų grupė dėl padidėjusio jautrumo vaistams // Allergy Clin Immunol Int - J World Allergy Org. 2005, 17, 1.
32. Aberer W., Bircher A., ​​Romano A. ir kt. Padėkite popierių. Narkotikų provokavimo testai diagnozuojant padidėjusio jautrumo reakcijas: bendrieji dalykai. ENDA * ir EAACI interesų grupei dėl padidėjusio jautrumo vaistams // Alergija. 2003: 58: 854-863.
33. Alergologija ir imunologija: nacionalinės gairės. Red. R. M. Khaitova, N. I. Ilyina. M.: GEOTAR-Media, 2009. S. 482–491.
34. Aberer W., Bircher A., ​​Romano A., Blanca M., Campi P., Fernandez J. ir kt. ENDA - EAACI interesų grupė dėl padidėjusio jautrumo vaistams. Narkotikų provokacijos testai diagnozuojant padidėjusio jautrumo reakcijas vaistams: bendrieji dalykai // Alergija. 2003 m. 58: 854-863.
35. Dewachter P., Mouton-Faivre C. Pacientai, kuriems pasireiškia perioperacinė anafilaksinė reakcija, neturėtų būti per anksti išbandomi su oda // Can J Anaesth. 2007, rugsėjis; 54 (9): 768-769.
36. Europos alergologijos astmos ir imunologijos akademija (EAACI). Narkotikų provokavimo testai diagnozuojant padidėjusio jautrumo reakcijas: bendrieji dalykai:.
37. Muraro A., Roberts G., Clark A. ir kt. Anafilaksijos valdymas vaikystėje: Europos alergologijos ir klinikinės imunologijos akademijos pozicijos dokumentas // Alergija. 2007: 62: 857-871.
38. Sheikh A., Shehata Y. A., Brown S. G. A., Simons F. E. R. Adrenalinas (epinefrinas) anafilaksijos gydymui su šoku ir be jo / „Cochrane“ sisteminių apžvalgų duomenų bazė, 4 leidimas, 2008 m..
39. Kemp S. F., Lockey R. F., Simons F. E. R. Epinefrinas: pasirinktas vaistas anafilaksijai - Pasaulinės alergijos organizacijos pareiškimas // WAO leidinys ir liepa. 2008 m., Priedas 2, s. 18–26.
40. Jensen A. G., Callesen T., Hagemo J. S. ir kt. Skandinavijos anesteziologijos ir intensyviosios terapijos medicinos draugijos klinikinės praktikos komitetas. Skandinavijos klinikinės praktikos gairės dėl bendrosios anestezijos ekstremalioms situacijoms // Acta Anesthesiol Scand. 2010, rugsėjis; 54 (8): 922-950.
41. Stephenas F. Kempas, Richardas F. Lockey'as, F. Estelle R. Simonsas. Epinefrinas: pasirinktas vaistas nuo anafilaksijos - Pasaulinės alergijos organizacijos pareiškimas Pasaulio alergijos organizacijos ad hoc epinefrino komiteto anafilaksijoje vardu, WAO leidinys. 2008 m. Liepos mėn. 2: S18 YS26.
42. Burburan S. M., Xisto D. G., Rocco R. M. anestezija astma sergantiems pacientams // Minerva Anestesiologica. 2007 m. 73 (6): 357–365.
43. Amerikos alergijos, astmos ir imunologijos akademija. Konsultacijų ir siuntimo gairės, nurodančios įrodymus: kaip alergologas-imunologas gali padėti // J Allergy Clin Immunol. 2006 m. 117 (2 konsultacijų konsultacijos): S495 - S523.
44. Pichler W., Thong B. Narkotikų alergija. GLORIA 11 MODULIS (1, 2 dalis). www.worldallergy.org/gloria.

SSMU juos. V. I. Razumovsky, Saratovas